Diagnose

Mistanke ved hevelse/blålig misfargning i tinningregionen etter traume.

• Hematotympanon ev. liquorre
• Hørselsnedsettelse og vertigo
• Facialisparese

Behandling

CT og henvisning til nevrokirurgisk avdeling.

Utarbeidet av Jul Eirik Olsen

Diagnose

Som regel etter slag mot øyet. Oppstår ved trykkøkning slik at deler av orbitahulen ryker, som oftest orbitagulvet og/eller mediale vegg. Eventuelt protrusjon av orbitainnhold ned i maxillarsinus med inneklemming av m. rectus inferior.

Undersøkelse

Palpasjon av orbita og ansiktsskjelett. Kan ha enoftalmus og dobbeltsyn, evt palpabelt trinn i margo infraorbitale. 
Obs: Undersøk øyebevegelser, da elevasjonsdefekt er tegn på inneklemt øyemuskulatur som skal konfereres ø-hjelp.

Røntgen

CT ansiktsskjelett gir diagnosen. Husk at CT ikke fanger opp alle med inneklemt øyemuskulatur. 

Behandling

På dag og kveld konfereres dette med kjevekirurg på Ullevål (se Ansiktsfrakturer). Såfremt pasienten har helt normale øyebevegelser og CT ikke viser retrobulbært hematom, kan blow-out frakturer på natt vente med konferering til dagtid. Dobbeltsyn kan også vente til dagtid. Ved mistanke om skade av øyemuskulatur ø-hjelp innleggelse på øyeavdelingen.

Utarbeidet av Jul Eirik Olsen

Diagnose

Fraktur av kinnbenskomplekset, hvor dets fester til resten av ansiktsskjelettet har løsnet. Kalles ZMC-fraktur (zygomaticomaksillærkompleks), trippel-, tripod- eller tetrapodfraktur. 

Kliniske funn

Hevelse og ømhet over arcus zygomaticus som evt kan palperes inntrykket. Evt palpabelt søkk i margo infraorbitale. Vanlig med sensibilitetsnedsettelse i n. infraorbitale (overleppe + tenner på affisert side). Dobbeltsyn og enoftalmus.
Obs: Undersøk øyebevegelser, elevasjonsdefekt er tegn på inneklemt øyemuskulatur som skal konfereres ø-hjelp.

Røntgen

CT ansiktsskjelett gir diagnosen. 

Behandling

På dag og kveld konfereres dette med kjevekirurg på Ullevål (se Ansiktsfrakturer). Såfremt pasienten har helt normale øyebevegelser og CT ikke viser retrobulbært hematom, kan ZMC-frakturer på natt vente med konferering til dagtid. Dersom man har retrobulbært hematom eller elevasjonsdefekt skal kjevekirurg konfereres ø-hjelp. Dobbeltsyn i seg selv haster ikke. 

Diagnose

Man skiller mellom corpus- og collumfrakturer. Undersøkelse Palpasjon og inspeksjon av underkjeven. Vurder hevelse, palpasjonsømhet og krepitasjon. Brudd mistenkes særlig dersom pasienten ikke greier å bite sammen, bittet ikke passer eller ikke får til å svelge normalt. Se også etter lesjoner av tannkjøtt /tenner som kan antyde traumets kraft og bruddets lokalisasjon. Manglende sensibilitet på underleppen antyder dislosert corpus- eller angulusfraktur med nervelesjon.

Røntgen

CT ansiktsskjelett gir diagnosen.

Behandling

På dag og kveld konfereres dette med kjevekirurg på Ullevål (se Ansiktsfrakturer). Såfremt pasienten ikke har truet luftvei eller åpenbart større skade kan mandibulafrakturer på natt vente med konferering til dagtid.

Viktig

Tenk alltid på fraktur i mandibula ved kuttskader på haken etter fall (ofte ved sykkelskade). En bilateral collumfraktur kan gi lite smerte og tilnærmet normalt bitt!

Diagnose

Nakkeskader oppstår særlig ved bilulykker eller fall. Direkte traume mot hodet, aksialt traume. Ofte samtidig hodeskade. Frakturer/dislokasjoner opptrer hyppigst i nivå C1-C2 eller C5-C7, sjelden i de mellomliggende virvler.

Større nakketraume

Umiddelbare smerter i hode og nakke, ev. utstråling til ekstremiteter. Feil/tvangsstilling av hode og nakke. Ofte nevrologiske utfall. Respirasjonssvikt kan forekomme. Instabil nakkeskade kan gi truende eller manifest lesjon av medulla spinalis. Skade av denne ovenfor C4 er akutt livstruende pga. parese av respirasjons muskulatur, skade av C4-C7 kan gi komplett eller inkomplett tverrsnittsyndrom. Ved mistanke om fraktur eller instabil nakke:

• Stiv nakkekrage
• Sjekk respirasjon/sirkulasjon.
• Spør etter utstrålingsfenomener.
• Sjekk sensibilitet, motorikk og reflekser i ekstremiteter.
• Røntgenhenvisning markeres med "på båre, kan ikke reises“
• Utelukk fraktur/instabilitet før kragen fjernes.

Traumemekanismer og frakturtyper

• Hyperfleksjonstraume, ev. samtidig rotasjon (f.eks. trafikkulykker). Skadetyper: Frakturer av axis, enten densfraktur eller fraktur gående ned i corpus vertebrae. Dobbeltsidig pedikkelfraktur i axis (Hangman`s fraktur). Ofte kompresjonsfrakturer i C5-C7. Ved betydelig samtidig rotasjon kan det opptre en- eller dobbeltsidig fasettleddsluksasjon eller fraktur i de samme virvler.
• Hyperekstensjonstraume. Skader: Hangman`s fraktur eller fraktur i bakre del av atlas. Fraktur i øverste del av dens axis. Eventuelt kombinerte lesjoner i nedre del av c-columna med fraktur av både fasettledd og arkus posterior og med skade av medulla. Oftest forløper hyperekstensjonstraumer uten påviselig fraktur eller dislokasjon (nakkesleng = ”whip-lash”).
• Aksial kompresjon (ofte med samtidig lett fleksjon, f.eks. ved stupeulykker). Skader: Avspregning av atlas (såkalt Jefferson-fraktur). Knusning av 5. eller 6. virvelkorpus (burst-fraktur).

Røntgen = CT

Vanlig røntgen brukes ikke ved nakkeskader - kun CT.
Indikasjonsstilling i henhold til Canadian C-spine rules.
Pasient undersøkes liggende, fjerne kraven, palpere over proc spinosi. Ved ingen smerter der, forsiktig arom.
Kraft og sensibilitet i alle fire ekstremiteter.  

Tenk nakke ved CT-caput.
Alle pasienter med mistanke om brudd i nakken får stiv nakkekrave før CT-undersøkelse. Lege er med ved forflytning fra båre til CT ved sterk mistanke om brudd.
Barn under 16 år henvises til Ullevål for vurdering.

Viktig

Vis tilbakeholdenhet med smertestillende da avvergeholdning virker stabiliserende
 

Behandling

Frakturer/instabil nakke innlegges nevrokirurgisk avdeling Ous. Vis tilbakeholdenhet med smertestillende da avvergeholdning virker stabiliserende.

Viktig

Det er økt risiko for fraktur hos eldre over 65 år og  pasienter med mb. Bekhterev/polyartritis - lav terskel for CT.
En pasient som støtter hodet med hendene etter nakkeskade har ”alltid” fraktur (ta CT).

Diagnose

Typisk våkner pasienten med en vond og stiv nakke der nakke/hodet holdes i en skjev stilling. Bevegelse i nakken er smertefullt. Det er intet traume i anamnesen og ingen nevrologiske utfall. Tilstanden antas å skyldes muskelær spenning/spasme. Ofte har pasienten sovet med nakken i en ugunstig stilling. Hos barn virusinfeksjon?

Røntgen

Røntgen undersøkelse har ingen hensikt og gir sjelden velykkede bilder pga. hode/nakke stilling. Bør kun tas hvis det er et traume i anamnesen .

Behandling

Bløt nakkekrave i 1-2 dager kombinert med NSAID. Medikamenter som bidrar til å redusere muskelspenning (for eksempel stesolid) kan også ha effekt. De fleste blir bra i løpet av kort tid.

Diagnose

Sjelden skade. Som regel høyenergitraume (bilbelte) eller annen direkte sammenstøt mot Sternum.

Røntgen

Sternum. Sidebilde med markør svarende til p. m. for smerte. Se etter substernal blødning (bløtdelsskygge) ved skade av underliggende kar/cor.

Behandling

Udislosert fraktur behandles konservativt, smertelindring og forsiktig aktivitet til smertegrense. Alle pasienter med sternumfraktur etter høyenergitraume skal konfereres traumeleder. Ofte indikasjon for observasjon ved kirurgisk avdeling.

Diagnose

Denne nerven kan skades ved trykk i axillen eller over kravebenet.
Det oppstår parese av musculus serratus anterior med derav følgende scapula alata (englevinge). Diagnosen stilles ved å la pasienten støtte seg med strake armer mot en vegg.

Behandling

Tilstanden skyldes oftest en nevropraksi. Funksjonen vil gjerne komme tilbake i løpet av 2-3 mnd. Nevrofysiologisk undersøkelse kan være aktuelt etter dette tidsrom.

Diagnose

Direkte eller indirekte traume. Husk forskjell på traume med høy eller lav energi. Klassisk osteoporosefraktur. Mange eldre har fraktur uten kjent traume. Klinisk undersøkelse:

• Gangfunksjon
• Inspeksjon og palpasjon av spinosi (spondylolisthese)
• Aksial kompresjon over columna
• Neurologisk status
• Bevegelighet i lumbalcolumnae

Røntgen

Lumbal: 5 bilder; front lumbal og sacral + 3 sideprojeksjoner. (Får alltid med nedre thoracalcolumna – se over). Lav terskel for røntgen av alle untatt fertile kvinner. Ileosacral: Front, spesialbilder kun som ledd i utredning. Tas sjelden alene, sacrumfraktur forekommer kun ved høyenergitraume og da er røntgen av bekken ofte indisert. Sacrum: Front og side (sidebilde tas ikke av kvinner i fertil alder). Coccygis: Front og side. Tas sjelden og aldri av kvinner i fertil alder. Fraktur er en klinisk diagnose.

Kompresjonsfraktur

Kompresjonsfraktur innebærer nedpressning av fremre plate av copus vertebra, dvs. bakre del av corpus skal ha intakt høyde. Hos eldre pasient med kompresjon mindre enn 50 %, mobilisering mot smertegrensen. Man kan normalt regne med at det tar tre måneder før frakturen er tilhelet.

Unge pasienter med mer enn 10 % kompresjon innlegges sykehus for mobilisering og vurdering av korsett. Unge pasienter med mindre kompresjonsfrakturer legges på obsposten over natten for smertebehandling og mobilisering.

Lavenergiskader (fall fra stående høyde) hos eldre pasienter som til vanlig er oppegående og bor hjemme, bør tilbys henvisning til bentetthetsmåling dersom dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen. Det samme gjelder pasienter som er over 50 år eller som har andre risikofaktorer for osteoporose. 

Burstfraktur

Burstfraktur innebærer skade på både fremre og midtre del av columnae vertebralis. Man ser på røntgen redusert høyde både i fremre og bakre kant av corpus vertebrae. Ved noen typer av burstfrakturer kan man se en økt pedikelavstand. Innlegges.

Behandling

Innleggelse. Bruk spesialbåre (scoopbåre) for transport med ambulanse.

Chancefraktur

Ved hyperfleksjon (f .eks. biluhell med to-punkts sikkerhetsssele) kan man få en horisontalt forløpende fraktur som omfatter alle tre linjer i columna. Man kan se en benete der frakturen forløper gjennom prosessus spinosus og gjennom vertebra.

Behandling

Innleggelse.

Diagnose

Skademekanisme er viktig, vurder om dette er høy- eller lavenergitraume. Multiple skader? Ved penetrerende traume følg metodebok sår.

Klinisk underssøkelse

Auskultasjon thorax. Palpasjon av thorax, columnae vertebralis, abdomen (spesiellt med tanke på lever og miltskade) og nyrelosjer.
Klinisk undersøkelse hofter/bekken og ytre genitalia.
BT og puls, urinstix med tanke på blod i urinen.

Behandling

Lavenergitraume

• Bløt og tilnærmet uøm abdomen: pasienten kan reise hjem med informasjon om å kontakte lege igjen ved tiltagende symtomer.
• Urinstix positiv med kun spor av blod og ikke uttalt klinikk over nyrelosjer: Pasienten kan observeres hjemme med kontroll av urin og abdomen/nyrelosjer neste dag.
• Urinstix positiv med +2 på blod hos ikke menstruerende kvinne: Vurder ultralyd av nyrer eller CT abdomen som ø-hjelp, konferer med vakthavende kirurg på sektorsykehus ved tvil. Alternativt innleggelse på observasjonsposten med måling av Hb ved innleggelse og utskrivelse. Pasienten må følges med blodtrykk og puls minimum hver 2. time. Ny urinstix dagen etter.
• Palpasjonssmerter i abdomen uten tegn til peritoneal irritasjon: Observasjon på obspost.
• Smerter over lever/milt: Vurdere inleggelse ø-hjelp på sektorsykehus, alternativt CT abdomen. Avtal med røntgenavdelingen, UUS. Send med kopi av journal + røntgenrekvisisjon. Pasienten meldes i mottaket, og henvender seg der.
• Pasienter med tegn til peritoneal irritasjon, uttalte smerter eller +3 på blod ved urinstix eller makroskopisk hematuri skal innlegges på sektorsykehus.

Høyenergitraume

Disse pasientene skal normalt ikke sendes hjem, retningslinjer for øvrig som for lavenergitraume.

Diagnose

Skademekanismen er aksialt støt eller aksialt drag (hofteluksasjon). Perforasjon av caput femoris gjennom acetabulum kan sees etter fall med direkte traume mot hoften.

Inndeling

etter vanlig røntgen med skråprojeksjoner og CT-undersøkelse. UUS har regionsansvar for denne bruddtypen.

Behandling

Brudd uten dislokasjon eller subluksasjon av caput femoris behandles konservativt.
Brudd med dislokasjon behandles med osteosyntese.

Diagnose

Fall på utstrakt arm eller direkte mot skulderen, vanligvis lite energi. Alder: Barn og unge voksne. Overvekt av menn. Palpasjon langs clavicula gir distinkt smertepunkt. Hevelse og synlig feilstilling med endret skulderkontur er vanlig. Hyppigst midtre tredel av clavicula (80%). Huden over bruddet er ofte spent, men perforasjon forekommer svært sjelden. Ved dislokasjon vil mediale fragment ofte dislosere oppad pga. trekk fra m. sternocleidomastoideus. Ved høyenergitraumer er det risiko for kar- og plexusskade. Noter alltid distal status og hudens utseende lokalt. Tenk på kombinasjon med lungeskade (cotafraktur/peneumothorax).

Insidens: 50 % av claviculafrakturer er barn < 12 år. Statistisk sett er det bare radiusfrakturer og skade av fingre som er hyppigere. Forekommer i alle aldersgrupper. Ofte brudd av typen greenstick eller et brudd med to fragmenter. Skademekanismen er direkte traume mot skulderen. Dette gjelder ikke ved forløsningsskade. Klinisk undersøkelse: Det er alltid palpasjonsømhet over bruddet og ofte synlig feilstilling. Ved feilstilling kan det meste aksepteres dersom det ikke foreligger perforasjon av hud/truet hud eller plexusskade.

Røntgen

To frontbilder ovenfra og nedenfra (vinklet 15 grader).

Front liggende med begge sider på samme film. Røntgen kan av og til være negativt primært – en klinisk sikker fraktur skal behandles som det.

Behandling

Nesten alltid konservativ. Vanligvis avlastning med CC-bandasje. Osteosyntese kan være aktuelt ved de helt laterale og mediale (svært sjelden skade) frakturene. Likeledes skal en vurdere operativ behandling ved et intermediær fragment, forkortning over 2 cm og ved stor dislokasjon. Prognose/forløp: Tilheler klinisk i løpet av 3-4 uker. Røntgenologisk tilheling tar lang tid. Man snakker om forsinket tilheling inntil tre mnd. etter skade, psevdartrose først etter 3-6 mnd. (må en sjelden gang opereres).

Fraktur uten feilstilling

Ofte tilstrekkelig med CC-bandasje i 1-2 uker som smertelindring. Barn under 7-8 år viser ofte forbausende rask bedring. Informasjon til foreldre om god prognose og kort tilhelingstid. Frakturen tilheler med rikelig kallusdannelse, en kul som oftest forsvinner under veksten. Kontroll av disse pasientene er i prinsippet ikke nødvendig.

Frakturer med feilstilling

Kan behandles med CC-bandasje/mitella i noe lengre tid, eventuelt åttetalls bandasje (se avsnitt om behandling av voksne). Komplikasjoner: Psevdarthrose hos barn forekommer svært sjelden og bør gi mistanke om underliggende sykdom.

INFORMASJON

Et dislosert brudd i clavicula hos voksne medfører betydelig smerte den første uken. Soving i sittende stilling er ofte nødvendig. Husk smertestillende. Det er viktig å informere spesielt om at en kul (callus) vil persistere over bruddet, men at det vanligvis oppnås full og smertefri funksjon.

Kontroll

Det er naturlig å ta pasienten til klinisk kontroll etter en uke for ny informasjon og vurdering av smertestillende/sykmelding og evt henvisning til fysioterapeut. Røntgen er kun indisert ved primær tvil om operasjon. Sluttkontroll etter 4 uker ev. med røntgen ved klinisk manglende tilheling.

Diagnose

Medial epifyseolyse kan forekomme men krever et kraftig traume. Sjelden skade. Klinisk diagnose.

Røntgen

Vanskelig å vurdere ved vanlig røntgen (CT er bedre). Pasientens alder gir diagnosen.

Behandling

Det meste av feilstilling kan aksepteres så fremt ikke metafysen på clavicula presser mot trachea. Konservativ behandling: CC-bandasje/mitella i 2-3 uker med smertestillende etterfulgt av gradvis økende mobilisering. Kontroll ikke nødvendig.

Diagnose

Svært sjelden skade.
Diagnosen fremkommer ved klinisk undersøkelse.

Sjelden tilstand. Habituell luksasjon i leddet er derimot en relativt hyppig tilstand. Kan sees eller palperes og i enkelte tilfeller høres når barnet løfter armen over horisontalen og dermed initierer bevegelse i clavicula. Subluksasjonen eller luksasjonen er ofte bilateral. Habituelle tilstander gir lite klinikk og er sjelden forbundet med funksjonstap. Ved plager kan tilstanden opereres, men det foreligger en betydelig residivfare.

Røntgen

To frontbilder med pasienten skråstilt – vanskelig å vurdere. Kun for å utelukke fraktur. Ta CT hvis det har behandlingsmessig betydning.

Behandling

Fremre dislokasjon

Konservativ med CC-bandasje i 1-2 uker. Ublodig reposisjon lykkes sjelden, fiksasjon kan være aktuelt av kosmetiske årsaker. Bevegeligheten i sternoclavicularleddet er liten og påvirkes i liten grad av en luksasjon.

Bakre luksasjoner

Hvis mediale clavicula er skjøvet inn mot thorax (CT) bør pasienten henvises til observasjon pga. fare for skade på underliggende strukturer. Ublodig reposisjon lykkes sjelden, fiksasjon kan være aktuelts.

UNDERSØKELSE

Skuldersmerter oppstår etter skade eller ved sykdom. De er akutt innsettende eller har kronisk karakter. En god anamnese inkluderer derfor skademekanisme, ev. smerteforløp og smertenes karakter. Husk at skuldersmerter kan skyldes ”referred pain” (for eksempel ved hjerteinfarkt eller gallestenssmerter) eller rotaffeksjon i cervicalcolumna.

Inspeksjon

Se etter hevelse, feilstilling (fraktur eller luksasjon) og ev. blålig misfarging. Ved eldre skader eller tilstander kan muskelatrofi foreligge (f.eks. ruptur av rotatorcuff med påfølgende atrofi, nevrogene atrofier).

Palpasjon

Palper først clavicula og AC-ledd. Deretter palperes tuberculum majus humeri gjennom m. deltoideus, her fester senen til mm. supraspinatus, infraspinatus og teres minor. Palper videre langs spina scapulae og rugg lett på angulus inferior for å avdekke skjelettskade på scapula. Ømhet kan tyde på fraktur av tuberkelen eller tendinitt. Palper også bicepssenen i sulcus intertubercularis.

Aktiv og passiv beveglighet

Ved skade og mistanke om fractur eller luksasjon tas rtg. før ev. funksjonstester. Innskrenket aktiv beveglighet er vanlig ved rotatorcuff-sykdom (tendipati, bursitt eller ruptur). En vanlig årsak til innskrenket passiv bevegelighet er sequele etter tidligere fraktur eller kapsulitt (”frozen shoulder”).

SKULDERTESTER

Skuldertester gir skuffende og divergerende funn i oversiktsartikler og metaanalyser. Her følger noen tester som likevel har vært anbefalt i oversiktsartikler.

For impingement

Impingement er ikke et entydig begrep, og kan skyldes bursitt og eller tendinopati/ruptur i rotatorcuffen. Impingement brukes om tilstander der abduksjon mellom 60 og 120 grader gir smerter referert til epålett-området ("painful arc”). Spesielt i akuttfasen er det vanskelig å vurdere om det er tendinopati, bursitt eller ruptur i rotatorcuffen som er utløsende for smertene.

• Neers tegn: Albuen strak. Undersøker innadroterer armen, deretter passiv elevasjon i scapulaplanet mens undersøker stabiliserer scapula med den andre hånden. Ved smerteutløsning er testen positiv. Neers symptom er samme test etter injeksjon av lokalanestesi under acromion. Dersom smertene nå er borte er testen positiv.
• Hawkins test: Flekter 90 grader i albuleddet og elever til 90 grader. Undersøker stabiliserer albuen og innadroterer armen. Herved blir tuberculum majus humeri presset inn under acromion. Når testen gir smerter ved innadrotasjonen er den positiv.

For instabilitet

• Anterior apprehensjon test: Test på fremre instabilitet (vanlig etter fremre skulderlux.). Utføres sittende eller liggende. Armen skal flekteres 90 grader i albuleddet og abduseres 90 grader i skulderleddet. Undersøkeren gir trykk bakfra mot humerushodet og samtidig roteres armen ytterligere utover. Smerter i fremre del av skulderen og/eller reflektorisk muskelkontraksjon (pasienten vil unngå en truende skulderluksasjon) tyder på en fremre skulderinstabilit og testen er derved positiv. Det finnes en rekke modifikasjoner av denne testen.
• Translokasjonstest: Med denne testen vurderer man patologisk bevegelighet av caput humeri i fossa glenoidale. Testen kan utføres liggende eller sittende. Når pasienten ligger skal skulderen rekke utover undersøkelsesbenken. Man prøver å presse caput humeri i en anterior, en posterior eller i en caudal stilling for å fremprovosere instabilitet. Ved caudal instabilitet ser man et søkk subakromialt. Dette fenomenet kalles ”sulcustegn”.

For rotatorcuffen

• Supraspinatustest/Jobe`s test/empty can test. Test for skade av m. supraspinatus. Utføres mens pasienten står eller sitter. Arm i 90 graders abduksjon, 30 graders adduksjon, tommel ned, pasienten skal holde mot undersøkers press nedover (proksimalt for albuen). Smerte eller svakhet er positiv test.
• Utadrotasjon lag-test. Test for skade av m. infra- og supraspinatus. Albuen i 90 graders fleksjon, armen 20 grader abdusert. Undersøker utadroterer armen passivt til ytterstilling. Testen er positiv om pasienten ikke klarer å holde stillingen når undersøker slipper.
• Innadrotasjon lag-test. Test for skade av m. subscapularis. Armen på ryggen, albuen i 90 graders fleksjon. Undersøker løfter armen passivt ut fra ryggen til ytterstilling. Testen er positiv om pasienten ikke klarer å holde stillingen når undersøker slipper.

For AC-ledd

• Cross-body adduksjonstest. Abduser armen til 90 grader. Kryss armen over pasientens bryst mot motsatt skulder med armen innadrotert. Smerte når affiserte arm føres i retning motsatt skulder er positiv test. 
• Paxinos tegn. Undersøker legger hånden på affiserte skulder med tommelen under posterolaterale del av akromion og peke- og langfinger over clavicula. Press nedover med fingrene over clavicula samtidig som tommelen presser acromion mot antero-superiort. Smerte eller forverring av smerte i AC-leddsområdet er positiv test.

Røntgen

Front og transthoracalt sidebilde. Ved spørsmål om peritendinitis calcarea tas 2 frontbilder i inn- og utrotasjon + et utlagt med bløtdelseksponering.

AKUTT BLØTDELSSKADE

Det er vanskelig å skille ruptur av rotatorcuffen fra kontusjon/forstuing, da inflammasjon/smerte etter traume kan gi nedsatt aktiv bevegelighet. Det kliniske bildet ved rupturer kan domineres av smerte. Rotatorcuff-ruptur er sjelden hos personer < 40 år, fordi degenerative forandringer spiller en vesentlig rolle. Prevalensen av degenerative forandringer med eller uten defekt i rotatorcuffen er økende i normalbefolkningen med økende alder, og rupturene er ofte asymptomatisk. Funn som avdekkes i forbindelse med akutt skade kan derfor helt eller delvis ha foreligget før skaden. 

Primærundersøkelse

Ved akutt skulderskade vil ca halvparten av pasientene ikke ha tegn til akutt skjelettskade som brudd eller luksasjon på røntgen. Som ved alle skader må det sjekkes at traumet og symptomene står i forhold til hverandre. Hvis ikke må alvorlig sykdom som gir referert smerte til skulderområdet, og alvorlige lokale tilstander i skulderområdet (artritt, DVT, rhabdomyolyse, nekrotiserende fasciitt med mer) utelukkes.
Pasienter med tydelig innskrenket bevegelighet (abduksjon redusert med 30 grader eller mer og utadrotasjon redusert med 20 grader eller mer sammenlignet med frisk side), nedsatt kraft for de samme bevegelsene eller moderate/sterke smerter (muntlig NRS 4 (0-10 der 10 er verst tenkelig) tolket med skjønn) tilbys kontroll etter 10 - 14 dager. Test abduksjon med armen i utadrotasjon (tommel opp) for å minimere smerte. Innadrotasjon (subscapularis) kan være vanskelig å teste akutt fordi pasienten ikke får armen på ryggen eller opp i fleksjon foran kroppen. Test da kraft for innadrotasjon ved belly-press, inkludert mot motstand, og sett opp til kontroll etter 10-14 dager ved nedsatt kraft eller ved tvil.  
Husk sjeldnere skader som for eksempel pectoralisseneruptur og ruptur av lange bicepshode.  

Kontroll

Første kontroll 10-14 dager etter skade

Vurder om det er tydelig bedring av bevegelighet og smerter eller ikke.

• Hos pasienter < 40 år kan lite/manglende fremgang skyldes okkult fraktur eller transient luksasjon som avdekkes ved MR. Vær spesielt obs på manglende evne til abduksjon over skulderhøyde, nedsatt kraft for abduksjon, utad- eller innadrotasjon og manglende bedring av eller mye smerter. Vurder videre utredning inkludert bildediagnostikk. 
• Pasienter > 40 år med bløtdelsskade som ikke klarer abduksjon  høyere enn 90 grader (skulderhøyde) eller har positiv lillefingertest, bør settes opp på skulderlisten for ultralydundersøkelse. Pasienter med dårlig kraft for innadrotasjon (positiv lift-off eller belly-press) settes også opp på skulderlisten.  Hvis ultralyd ikke er tilgjengelig, vurder MR. Større subscapularisrupturer er sjeldne, men viktig å oppdage tidlig da alle skal diskuteres med skopiseksjonen med henblikk på operasjon.    
• Lillefingertest er en utadrotasjon krafttest og utføres ved at pasienten står med overarmene langs siden og albuer flektert i 90 grader. Undersøker bruker lillefingeren sin mot distale del av underarmen (distale radius/radioulnarleddet) og gir innadrotasjonspress som pasienten skal holde imot. Hvis pasienten ikke kan holde imot og undersøker kan svinge pasientens underarm inn med sin lillefinger er testen positiv.
• Vurder henvisning til fysioterapi. De fleste med lite fremgang fra skade til kontroll, har nytte av mobilisering uavhengig av eventuell cuff-ruptur.
• Pasienter som er i klar bedring og ikke settes opp på skulderlisten, men fortsatt har redusert bevegelighet og eller smerter, tilbys ny kontroll ca 4 uker etter skaden. Dersom det ved denne kontrollen er liten eller ingen fremgang fra forrige konsultasjon kan de settes opp på skulderlisten eller vurderes for MR.

Senere kontroller

Vurder behov for bildediagnostikk som ultralyd eller MR dersom det ikke er gjort tidligere.  Vær spesielt oppmerksom på rotatorcuffruptur i aldersgruppen 40 år og oppover. Når det har gått mer enn tre uker fra skaden, kan smerte og svakhet kan være eneste symptom, siden andre muskler kan kompensere slik at pasienten har tilnærmet normale bevegelsesutslag.
Skulderskader tar ofte lang tid. Med noen unntak som for eksempel kapsulitt, vil de fleste ha nytte av veiledede øvelser hos fysioterapeut med god kompetanse på skulder.

Diagnose

Etter AO/OTA klassifisering:  AO klassifikasjon
Ekastrakapsulære topartsfrakturer 
Ekstraartikulære 3-partsfrakturer
Artikulære eller 4-partsfrakturer 

Behandling

Indikasjon for operasjon er omdiskutert. Konferer ortoped i tvilstilfeller. Akseptabel stilling i det følgende gjelder for pasienter som er 60 år og eldre. Hos yngre pasienter vil man i større grad tilstrebe å gjenopprette anatomien etter en individuell vurdering, blant annet vektlegges eventuell tuberkeldislokasjon. Vinkelfeil i inklinasjon på 10-5 grader er oftest akseptabelt også i yngre alder. 

Konservativ behandling

Modifisert collar and cuff (CC-bandasje med bånd rundt thorax). Pute i aksillen hvis caput humeri er dislosert lateralt. Smertstillende. Viktig å bevege fingrene.

Prognose: God, men redusert bevegelighet og av og til smerter i flere måneder (opptil ett år). Vanligste komplikasjon er stiv skulder. Abduksjon/fleksjon til skuldernivå må ansees som et bra sluttresultat hos eldre pasienter.

Operasjonsindikasjon og vinkelmål

v/overlege Tore Fjalestad, Oslo universitetssykehus
Aktuelle mål for å beskrive feilstilling ved Prokismale humerus brudd.

Inklinasjon - 135 grader
Måles enklest som avviket fra et tenkt anatomisk plan gjennom collum anatomicum.
Dette planet heller 45 grader mot humerus diafysens lengdeakse.
Avviket måles i valgus eller varus.

Hovedregel er at det er radiologisk operasjonsindikasjon hvis pasienten er > 60 år og:
Varus feil > 30 grader
Valgus feil > 45 grader
Kontakt caputfragment - metafyse < 50%

Eks.: Vinkelfeil som kan gi radiologisk opr. indikasjon: Sann front plan

Scapula Y-planet (60 grader på sagittalplanet)
Dette forutsetter nøytralt rotert arm under røntgenopptak, dvs at armen ligger langs kroppen, og ikke i fatle (= innadrotert)
Grenseverdi for pasienter > 60 år: Vinkelfeil < 45 grader.
  

INFORMASJON

Ved brudd i proximale humerus vil hematomet i forløpet få en dekliv utbredelse med hevelse og blålig misfargning mot albue/underarm.

Kontroll

Etter 7-10 dager. Informasjon om skadens art og prognose er viktig. Kun røntgenkontroll hvis man initialt har vurdert operativ behandling eller ved dislosert fraktur av tuberculum majus. Start opptrening (eget infoskriv). Pasienten bør henvises til fysioterapeut allerede ved en ukes kontroll slik at de får første time ca. 14 dager etter skaden. Ved stor hevelse i underarm/fingre kan man vurdere Tube-Grip (komprimerende strømpe), og håndterapeutene kan tilpasse komprimerende hanske. Husk håndøvelser. 
Etter 2-3 uker. Sjekk om caput er festet ved å holde med en hånd over caput mens man med den andre hånden griper om flektert albue og roterer humerus forsiktig. Røntgenkontroll med henblikk på eventuell glidning. Nye øvelser. Generell informasjon. 
Etter ca 8 uker. Avsluttende kontroll med røntgen med henblikk på tilheling. Dersom det ikke er tilfredsstillende tilheling på røntgen må pasienten følges videre.  

Pasienter med lavenergibrudd (fall fra stående høyde) som er over 50 år eller har annen risikofaktor for benskjørhet, bør henvises til bentetthetsmåling ved kontroll hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.

Ved uforholdsmessig lite fremgang kan det være indisert med ultralyd eller MR mtp på cuff ruptur.

Diagnose

Subscapularissenen fester på tuberculum minus. Sjelden skade. Ofte vanskelig å se på røntgen.

Behandling

Skal opereres ved feilstilling.

Diagnose

Fall på strak arm med utadrotasjon, eller direkte traume. Unge voksne menn. Sjelden hos barn. Oftere brudd hos eldre. Fremre luksasjon er det vanligste. Caput humeri er forrykket nedad og fortil. Leddkapselen fortil løsner fra cavitas glenoidalis. Sterkt smertepåvirket pasient som stabiliserer den syke armen med den friske for å unngå bevegelser. Armen holdes addusert. Palperes søkk under acromion (epålett-tegn). Caput humeri kan ofte palperes nedenfor clavicula. Bakre luksasjon er sjelden. Diagnosen er vanskelig og blir ofte oversett. Ofte direkte traume forfra mot caput humeri (for eksempel en syklist som kjører i parkert bil med døren åpen). Armen står innadrotert og abdusert, mekanisk motstand mot utadrotasjon. Ofte intakt passiv bevegelighet ellers. Avflatet skulderkontur, kan palpere caput humeri som en resistens baktil. Luxatio erecta er veldig sjelden. Caput har luksert caudalt og armen står i full abduksjon.

Viktig

Distal sirkulasjon og nervefunksjon må dokumenteres før og etter reponering (plexus brachialis).

Røntgen

Før og etter reponering for å bekrefte diagnosen og for å utelukke samtidig skjelettskade. Ved bakre luksasjon kan røntgen være vanskelig å tolke (axial projeksjon), se etter inkongruens i leddflaten. Vanlige funn på røntgen etter reposisjon er Bankharts lesjon, en avrivning av labrum med kapsel fortil (vurder operativ behandling), og Hill-Sachs lesjon som er en brusk- eller osteokondral lesjon baktil på caput. Ved bakre luksasjon forekommer avrivning av tuberculum minus samt revers Hill-Sachs lesjon og ev. bakre labrumskade (forekommer hos 70 % - kun halvparen synlig på røntgen). Frakturer av tuberculum majus vil oftest falle pent på plass under reponering. Samtidig tverrfraktur krever sykehusinnleggelse for reponering i narkose.
Ring ansvarlig radiograf ("Radiograf ANS 1. etg" i Avaya) på tlf 23013641 for å avtale hasterøntgen. 

Behandling

Det er viktig å berolige pasienten for å sikre samarbeid. Be pasienten forsøke å slappe mest mulig av i armen, og forsøke å gi den fra seg til den som reponerer. Ro i rommet, få tilstede. Skulderen reponeres ikke med kraft, men med teknikk! Hos eldre og andre med lite smerte kan man forsøke reposisjon uten medikamenter. Ved behov for smertestillende/beroligende legg inn venflon og forsøk med Diazepam 5-10 mg i.v. alene. Vent noen minutter til pasienten blir ”snøvlete” før reponering. Spesielt hos eldre skal man være forsiktig med Diazepam. Medikamentet gir respirasjonshemning og moderat blodtrykksfall. Tilleggsmedikasjon ved uttalte smerter er Ketorax iv begynn gjerne med 2,5 mg titrer sakte opp.

Luksasjoner, fremre og bakre, reponeres etter ”Legevaktsmetoden”: Pasienten i ryggleie med armen i 90 graders fleksjon, jevnt drag i lengderetningen med to hånds kryssgrep albue mot albue og samtidig langsom utadrotasjon. Av og til må man ha hjelp av en kollega til å dytte caput over kanten av fossa med en polstret hånd i axillen. Andre metoder bør unngås:

• Hippocrates’ kan gi plexusskade.
• Kocher’s innebærer risiko for fraktur.

Noen luksasjoner er vanskelige å få i ledd, bl.a. hos pasienter med stor muskelstyrke eller pasienter som ikke klarer å samarbeide.

VIKTIG

Det er ingen skam, etter et ærlig forsøk, å legge pasienten inn i sykehus for reponering i narkose. Immobilisering med CC-bandasje under klærne de første dagene, deretter utenfor. Det hersker stor uenighet om hvor lenge pasienten skal immobiliseres. Skulderkapselen gror på ca. seks uker. Vi anbefaler ro i 2-3 uker hos yngre, kortere tid hos eldre for å unngå varig bevegelsesinnskrenkning. Ved habituell skulderluksasjon er det ikke behov for immobilisering utover noen få dager.

INFORMASJON

Unngå utadrotasjon og bevegelser over skulderhøyde i seks uker. En del er plaget med smerter i flere måneder. Opptrening er viktig.

Kontroll

Klinisk kontroll etter en uke. De fleste trenger hjelp av fysioterapeut for opptrening. Gjerne 1-2 kontroller i forløpet for å sjekke fremgang og vurdere sykemelding etc.

Komplikasjoner

• Ved residiverende luksasjoner vurder henvisning til operasjon. Mange anbefaler operasjon ved 2. gangs luksasjon med inadekvat traume hos aktive personer.
• Nerveskade (oftest n. axillaris) er oftest en nevropraksi som remitterer spontant (2-3mnd.).
• Karskade er sjelden (a. axillaris). Pasienter med manglende puls i a. radialis eller hematomutvikling i axillen etter reponering må innlegges sykehus raskest mulig.
• Ruptur av supraspinatus forekommer (MR m/kontrast).

Diagnose

Skuldersmerter uten traume er vanlig.
På Legevakten tilbyr vi vanligvis akuttbehandling av disse, i form av smertestillende/avlastende behandling og ev. kortvarig sykmelding. NSAIDs ev. i kombinasjon med Paracetamol er førstevalg.
Ved akutte sterke smerter kan minstepakning av opiater av og til forskrives.
Subakromiell injeksjon av en blanding av stereoider og lokalanestsesi (en ampulle Celeston Chondrose med 3-4 ml Xylocain 1 %). Ved tvil om diagnosen kan ren Xylocain subakromielt forsøkes som diagnostisk blokade, avvent effekt etter 10-15 minutter. Videre oppfølging og ev. utredning tas normalt hos egen lege. Røntgen er sjelden indisert.
Vanligste akutte tilstander er bursitt/tendinitt. Kronisk er frozen shoulder.

Viktig

Vær spesielt oppmerksom på cervicobrachialgier hvor smertenes årsak sitter i nakken.

Diagnose

Ruptur av rotatorcuff som består av senene til mm. supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor. Leddkapselen i skulderleddet er løs og tillater forholdsvis store bevegelsesutslag. Hyppigst fall på abdusert/utadrotert arm (supraspinatus/infraspinatus) eller forsert/rask utadrotasjon (subscapularis). I mange tilfeller (spesielt hos eldre) oppstår ruptur på degenerativ basis uten traume. Diagnosen er vanskelig. Symptomene er smerte lokalisert lateralt for acromion i epaulett-området. Det er smerte ved eller redusert aktiv abduksjon (60 til 120 grader = ”painful arch syndrome”) og utadrotasjon i skulderen ved skade av supraspinatus/infraspinatus, redusert kraft og smerte ved innadrotasjon ved skade av subscapularis. Man kan ofte passivt elevere armen som normalt, men når pasienten skal senke den langsomt faller den ned ved 120 graders abduksjon. For tester se over under "Skulderskade" -> "Tester", følg lenken.

Røntgen

Viser høystand av caput humeri pga. økt drag fra m. deltoideus (ved total-ruptur er avstanden mellom caput og acromion under 5 mm mot normalt 7-14 mm). Ved mistenkt diagnose ta pasienten til kontroll etter 10 - 14 dager (se avsnitt "Skulderskade" over). Diagnosen stilles ved MR eller ultralyd (erfaren røntgenlege eller kliniker).

Behandling

Ved partielle rupturer opptrening med fysioterapeut. Forløpet er langvarig, ofte med smertefull abduksjon (impingement) som varig sequele. Ved totalruptur hos tidligere skulderfriske pasienter < 70 år skal operativ behandling vurderes.

Diagnose

Direkte- eller indirekte traume. Ofte høyenergi skader. Av og til patologisk fraktur ved cancer mammae eller - renis. I Miami er 19 % av alle humerusfrakturer skuddskader! Oftest middelaldrende kvinner. Hos unge med samme skade er det mye større energi i traumet. Stor hevelse (hematom). Instabilitet. Krepitasjon.

Brudd i humerusdiafysen hos barn er svær uvanlig. Vinkelfeilstilling inntil 10 grader aksepteres og forkortning på ca 10-15 mm. Konferer med supervisjonslege.

Røntgen

Overarm. Front og side, angi om skulder eller albue skal prioriteres. Ved mistanke om fr. colli chir. humeri skal røntgen av skulder rekvireres.

Inndeling

Comminut, tverr, skrå eller kompresjon.

Viktig

Det er viktig å være oppmerksom på utfall av n. radialis med dropphånd og sensorisk utfall dorsalt mellom tommel og pekefinger. Forekommer i ca. 15 % av skaftfrakturer, oftest ved fraktur i midtre 1/3 av humerus – større prosentvis sjanse ved distal fraktur.

• Hvis nerveskaden kommer akutt med frakturen er det god prognose. 90 % restitueres i løpet av noen måneder. Nerven er som regel ikke skåret over, men draget i skadeøyeblikket forårsaker et midlertidig funksjonsutfall. Behandles med en avtagbar støtteskinne med håndleddet i lett dorsal vinkel, for å gi funksjon i hånden og for å forebygge fleksjonskontraktur.
• Hvis nerveskaden kommer i forløpet av behandlingen bør det vurderes kirurgisk blottlegging av nerven med tanke på inneklemming i frakturspalten.

Behandling

Tilpasses individuelt. Det er vanskelig å forutsi hvilken immobilisering som gir pasienten størst smertegevinst. Prøv dere frem. Alternativer:

• U-laske fra albue til skulder (opp over skulderleddet) ved liten hevelse og behov for god stabilitet.
• Modifisert CC-bandasje Ved proksimale frakturer.

Ved fraktur i midtre eller distale 1/3-del, overgang til ortose etter ca. 2 uker. Immobilisering med gips utover to uker gir ofte økt feilstilling (innadrotasjon). Ortosen stabiliserer frakturen ved kompresjon av bløtdelene på overarmen og kan gi god effekt selvom den ikke overlapper frakturen distalt. De mest proximale frakturer bør imidlertid ofte behandles med kun CC-bandasje i hele tilhelingsperioden. Åpne brudd, brudd med karskade eller brudd hos unge pasienter med knusning eller stor feilstilling skal vurderes for primær operasjon.

CC-bandasje i 3-6 uker anbefales. Affeksjon av radialisnerven forekommer. Avventende holdning i inntil tre måneder. Selv en totalruptur i nerven kan sutureres med godt resultat etter tre måneder. Dersom radialisparese oppstår under behandlingsperioden tilsier dette at nerven er i ferd med å komme i klem i kallusen. Dette er pasienter som bør henvises sykehus.

PROGNOSE

Som en huskeregel vil frakturen feste seg i løpet av 4 uker, være fast med callus etter 8 uker og tilhelet etter 12 uker. Vær tålmodig, tilheling kan ta 20 uker. Ca. 5 % av pasientene utvikler pseudarthrose.

INFORMASJON

Ortosen bør strammes ofte, helst flere ganger daglig. Pasienten bør trene på å slappe av i armen og la den henge. Når de klarer det, vil frakturen legge seg i god stilling. Etter noen uker blir benforbindelsen seigere og den ubehagelige følelsen av å ha et ekstra ledd som ikke kan kontrolleres forsvinner. Pasientene skal så tidlig som mulig i behandlingsforløpet informeres om skadens art og prognose. De første 4 ukene er alltid vanskelige. Smerter (gi rikelig med smertestillende) og dårlig søvn (sittende soving i stol den første tiden er ofte best) er regelen, det ekstra leddet i overarmen gir en følelse av lammelse i armen som det tar tid å venne seg til.

Kontroll

Kontroll med rtg etter en uke og to uker. Deretter klinisk kontroll hver 4. uke til tilheling (8-10 uker). En aksefeil vil oftest rette seg når pasienten klarer å la armen henge ned med ortose etter 2-4 uker. Tilheling med aksefeil på 20-30 grader spiller liten rolle for funksjonen (man kan tillate større feilstilling hos kraftige personer). Kontroll med røntgen etter 6 og 10 uker for å vurdere aksefeil og tilheling med callus. Hyppige røntgenkontroller fører bare til motløshet hos pasient og lege. Pasienten bør henvises til fysioterapeut for hjelp til trening etter ca. 4 uker.

Diagnose

Vanlig hos barn etter fall fra høyde på strak arm (95 % av tilfellene). Gjennomsnittsalder 6 år, sjelden hos barn over 10 år. Barn i denne aldersgruppen har en tendens til overstrekk i albuen (slakke ligamenter), og dette disponerer for tilstanden. Vanligst hos gutter (60 %) og vanligst i venstre arm (60 %).

Viktig med en god primærundersøkelse, husk smertestillende!

Husk å journalføre: 
- Inspeksjon: sårskade kan være tegn på åpen skade, S-form?, hematom albuefure (kan være tegn på skade a bracialis) 
- Undersøke hele armen (forsiktig, mye smerter). Ledsagende fraktur i skulder/underarm?
- Ikke passiv beveg albue
- Palpabel puls a radialis? Hvordan fremstår hånda; "kald og hvit" eller "rosa og varm"? Sammenlikne med frisk side
- Test for motor/sens av n. radialis, medianus og ulnaris

Husk smertestillende før henvise til røntgen. Hvis klinisk feilstilling eller mye smerter, vurdere laske før røntgen. 

Diff. Diagnose; luksasjon, annen albuefraktur hos barn (husk CRITOE), infeksjon (kan forekomme etter traume). Pasientens alder skiller dette fra en ”pulled elbow”.

Røntgen

Rett front og rett side (albuen i 90 grader hvis mulig) med sammenligning av frisk side. Alltid positivt fettputetegn ved fraktur (avhengig av rett sidebilde). Vurder graden av rotasjonsfeilstilling, varus/valgus-feilstilling og ekstensjons- feilstilling.
På sidebilde trekk opp ”Rogers linje” (en linje gjennom fremre humeruscortex skal gå sentralt i benkjernen til capitellum) for å vurdere feilstilling. Hvis "Rogers linje" ikke treffer capitellum foreligger en feilstilling, dette gjelder uansett alder. 
Ved dislosert fraktur viser røntgen på sidebilde; posterolateral feilstilling (mest vanlig, strukturene a brachialis og n medianus sårbar for impingment i denne feilstillingen) eller posteromedial feilstilling (n. radialis sårbar i denne feilstillingen)

Behandling

Type I

Udislosert fraktur. Rogers linje sentralt gjennom capitellum og Baumanns vinkel er 70 grader. Dorsal laske (unngå sirkulær pga. hevelse) og kontroll med røntgen etter 5-7 dager, deretter sirkulær gips. Bruk armslynge for å unngå at gipsens tyngde gir økt feilstilling. Gipstid 2-3 uker, deretter opptrening.

Type II

Sikker fraktur med intakt dorsal cortex. Hvis capitellum i sin helhet ligger bak Rogers linje skal det konfereres med ortoped, som vurderer operasjonsindikasjon.  
Akseptabel feilstilling: Rotasjonsfeilstilling < 20 grader, Frontalplan < 10 grader, ad latus 10 mm, Sideplan < 20 grader, ad latus 50 % av benbredden.
Hvis konservativ behandling: Gips i 4 uker med 90 grader fleksjon og underarmen i pronasjon. Første uka legge dorsal laske (ikke sirkulær pga hevelse, får ikke alltid albuen opp i 90 grader). Kontroll med røntgen etter en uke og omlegging til sirkulærgips og 90 grader i albuen.
Informasjon til foreldre at lav terksel for rekontakt før hvis økende smerter i gips.

Type III

Fraktur uten bruddkontakt. Konferere ortoped. Obs. nerve og/eller karskade. Smertestillende. Røntgen (sidebilde i ekstensjon aksepteres). Godt polstret bred dorsal gipslaske i den stillingen barnet foretrekker å holde armen i. Rask innleggelse i sykehus. Hvis god distal status, henvise pasienten med ambulanse. Hvis nedsatt puls eller ikke palpabel puls henvise pasienten med ambulanse med rød prioritet. 

SEQUELE

Nerveskade hos 5-10 %, som regel nevropraxi. Remodellering under vekst er dårlig i distale humerus (kun 20 % av lengdeveksten skjer her). Korreksjon av ad latus feilstilling er god, den volare vinkel retter seg noe mens rotasjons- og/eller varusfeilstilling blir stående. Redusert bevegelse på ca. 10 grader (ekstensjon og fleksjon) er normalt etter fraktur. Redusert fleksjon og økt ekstensjon kan forekomme, men gir få plager for pasienten. Varusalbue forekommer. Albuen ser normal ut i bøyd stilling men går i varus ved ekstensjon. Dette påvirker ikke funksjonen i albuen, men er kosmetisk skjemmende.
Kun aktive øvelser, mange repetisjoner med lite utslag. Fysioterapi er normalt ikke nødvendig (ev. etter 8 uker ved redusert funksjon).

Diagnose

Luksasjon i albuen opptrer først i 13-14 års alder. Kun 3 % av albueskader. Alltid kombinert med medial fraktur. En slik avulsjon kan også forekomme isolert. Mediale skader har samme diagnostiske problem og behandling som laterale skader (se over).

Behandling

Barn < 9 år: Albuen over stolrygg. Klem mot olecranon + lett drag i underarmen. Barn > 9 år: Drag i underarmens lengderetning med rett vinkel i albuen og underarmen suppinert. Test medial stabilitet etter reponering. En avrivningsfraktur fra mediale epicondyl skal alltid opereres når den er slått inn i leddet, hvor stor feilstilling som aksepteres til konservativ behandling er omdiskutert. Immobiliseres med gips i (maksimum) 10-14 dager, deretter opptrening. Andre distale humerusfrakturer som fraktur av trochlea humeri, intraartikulær T- eller Y-fraktur eller fraktur av capitulum humeri forekommer svært sjelden.

Diagnose

Fall med direkte traume mot albuen eller avrivning ved strekk av tricepssenen. Vanlig fraktur hos eldre kvinner. Lett å overse fordi pasienten ofte har tilnærmet normal funksjon i albuen selv ved brudd med stor dislokasjon.
Sjelden hos barn. Direkte traume mot albuen, nesten alltid dislosert. Merk at apofysen til olecranon ofte er uregelmessig eller spaltet – kan mistolkes som fraktur.

Behandling

Fraktur med dislokasjon opptil 1 mm (vurdert med røntgen sidebilde tatt med 90 graders fleksjon i albuen) behandles konservativt med gipslaske i to uker. Fraktur med dislokasjon mer enn 1 mm innlegges til operativ vurdering.
Fraktur uten dislokasjon, gipslaske i 2 uker med albuen halvstrukket. Fraktur med dislokasjon til operasjon.

Kontroll

Kontroll med røntgen etter gipsingog etter en uke. Etter gipsfjerning (ved fortsatt palpasjonsømhet gips i ytterligere 1-2 uker) forsiktig egentrening i 3 uker, deretter ev. fysioterapi i noen uker.

Diagnose

Ofte etter fall på utstrakt arm. Bakre luksasjon er vanligst. Kombinert med bruddskade i 30-40 % av tilfellene. Vanligst er brudd i proc. coronoideus, caput radii, capitellum humeri eller olecranon. Albueluksasjon kan være kombinert med kar- og nerveskade. Undersøk og journalfør perifer sirkulasjon, motorikk og sensibilitet før og etter reponering.

Behandling

Anestesi

10 ml Xylocain 10 mg/ml i leddet etter aspirasjon av blod (innstikk mellom capitellum humeri og caput radii). Deretter 5-10 mg Diazepam i.v. (bruk veneflon).

Reponering

Ved bakre luksasjon er reponering ofte lett ved drag i armens lengderetning med armen semiflektert og trykk over olecranon fra proksimalt. Ved sidedislokasjon eller fremre luksasjon kan reponering være vanskelig uten narkose. Etter reponering tester man sidestabilitet i albuen og rotasjon av underarmen både i 90 grader fleksjon og fullekstendert albue. Hvis bevegeligheten er fri og stabiliteten god, immobiliseres med gipslaske i en uke (unngå sirkluær gips pga. hevelse). Er man i tvil hva angår stabilitet gipslaske i 2 uker.

Viktig

Alltid røntgenkontroll etter reponering, før og etter gipslegging! Frakturer i forbindelse med luksasjon krever sjelden operativ behandling så fremt albuen er i ledd etter reponering. Et brudd i caput radii med feilstilling vil ofte reponeres ved supinasjon av underarmen etter reponering. Immobilisasjon utover 2 uker er unødvendig. Pasienten trener opp armen selv etter gipsfjerning. Fysioterapi er ikke nødvendig og passive tøyninger kan gjøre galt verre. Opptrening tar mange uker. Sequele i form av manglende full ekstensjon har lite å si for funksjon (ekstensjonsdeficit på 20 grader etter seks uker er vanlig). Dersom det etter 6 uker er vedvarende større ekstensjonsdeficit kan det anbefales passive tøyinger: Pasienten lar armen henge ekstendert i suppinert over armelenet på sofaen el, holder en vekt på 1-2 kg (full vannflaske el) i hånden og tøyer slik albueleddet.

Behandlingsalgoritme ved Oslo Skadelegevakt

• Initialkonsultasjon: Reponering og evt gipsing. Det tas ett røntgenbilde etter reponering, før gips. Kontrollrøntgenbilde etter gips.
• Kontroll etter en eller to uker: Gipsfjerning, funksjonsvurdering. Meget viktig å stabilitetsteste ved denne kontrollen! Overveie CT om funn ved undersøkelse eller røntgen tilsier dette. Informere om prognose, især persisterende ekstensjonsdeficit, som ikke har stor innvirkning på funksjon.
• Videre kontroller hver andre uke: Pasienten kontrolleres hver andre uke til tilfredsstillende funksjon er oppnådd.

Komplikasjoner

• Kar- og nerveskade (vanligst nervus ulnaris)
• Myositis ossificans
• Instabilitet

Tilknyttede koder

• S53.1 Luksasjon albue
• NCH00 Lukket reposisjon av albueluksasjon
• NCX33 Gips albue

Diagnose

Fractura antebrachii er definert som brudd av radius og ulna mellom proximale og distale radioulnarledd. Det er viktig å være klar over at brudd på en knokkel kan være ledsaget av luksasjon av den andre (Galeazzi og Monteggia).
Vanlig fraktur hos skolebarn.​

Røntgen

Underarm – front og side. Røntgen underarm skal alltid inkludere håndledd og albue. Rotasjonsfeilstilling kan være vanskelig å vurdere røntgenologisk. Forskjellig benbredde proksimalt og distalt for bruddspalten skal gi mistanke om rotasjonsfeilstilling.

Inndeling

• Brudd i øvre tredjedel: Øvre radiusfragment roterer i supinasjon ved drag fra m. biceps og m. supinator. Skal gipses i supinasjon.
• Brudd i midtre tredjedel: Pronator teres disloserer radius i radial retning. Skal gipses i nøytral rotasjon.
• Brudd i distale tredjedel: M. pronator quadratus roterer distale ulnafragment i pronasjon. M. brachioradialis disloserer distale radiusfragment. Skal gipses i pronasjon.

Behandling

Lukket reponering av disloserte frakturer hos voksne er vanskelig. Henvis pasienten til operativ behandling med platefiksering. Alle høyenergitraumer med hudlesjon skal innlegges. Ved ikke disloserte eller reponerte frakturer høy gips i 6-8 uker. Kontroll røntgen etter en og to uker (ev. også etter tre ved økende feilstilling). Hos eldre med distale frakturer kan man forkorte gipsen etter 3-4 uker, ev. etter en helhetsvurdering velge kort gips hele tiden hvis pasienten ikke klarer seg hjemme med en høy gips.
Operasjonsindikasjon: Vinkelfeilstilling vil i noen grad rette seg under veksten, det er størst potensiale for remodellering ved fraktur distalt i underarmen. Hos barn < 5 år kan man tillate en feilstilling på 15-20 grader, hos barn > 12 år neppe mer enn 10 grader. Rotasjonsfeilstilling korrigeres ikke. Ad latus feilstilling med gode akser vil tilhele og remodelleres. Feilstilling i frontplan som kan gi overvekst mellom radius og ulna, bør korrigeres. Pasienter behandlet med ublodig reposisjon og fiksasjon med wire trenger kun gips i to uker, tidlig mobilisering gir bedre funksjon og raskere tilheling. Konservativ behandling er gips i 6 uker, gips som for voksne.

Kontroll

Etter en og to uker (med røntgen eller gjennomlysning). Røntgenkontroll ved gipsfjerning (manglende tilheling tilsier økt gipstid).
Ved ulna skaftfrakturer bør det tas røntgen inkludert albuebilder ved avgipsing for å utelukke Monteggia fraktur, da disse kan være vanskelige å oppdage initialt.

Viktig

Det er høy risiko for refraktur i opptil et år etter skade. Generell informasjon og støtteskinne til bruk ved fysisk aktivitet i 3-4 uker etter gipsfjerning.

Monteggia fraktur

Giovanni Battista Monteggia, beskrevet i 1814

Diagnose

Beskrevet først som fraktur i proksimale 1/3-del av ulna med en ledsagende fremre dislokasjon av caput radii. Senere er det også sett andre varianter av denne skaden hvor frakturen i ulna er lokalisert noe lengere distalt og caput radii disloserer posteriørt eller lateralt. Den opprinnelige Monteggia frakturen står for hoveddelen av skadene (60 %). Typisk skademekanisme er fall på utstrakt pronert arm. Kan også forekomme etter direkte traume mot proksimale underarm.

Røntgen

En Monteggiafraktur skal mistenkes ved alle skaftfrakturer i proksimale del av ulna. Er det klinikk i albuen? Er røntgen av albuen normalt? En linje sentralt i radiusskaftet gjennom caput radii skal peke rett mot capitellum humeri i begge projeksjoner.

Behandling

Monteggia frakturer hos voksne skal behandles operativt med platefiksasjon.
Behandles operativt, men som regel med lukket reposisjon. Hvis caput radii lar seg manipulere på plass krever ulnafrakturen sjelden annen fiksering. Lar caput radii seg ikke reponere lukket beror dette som regel på at ulna er forkortet og behandlingen bør være åpen reposisjon.

Galeazzi fraktur

Ricardo Galeazzi, beskrevet i 1934

Diagnose

Franskmennene ga frakturen navnet revers Monteggia. Første gang beskrevet av Astley Cooper i 1822. Skaden innebærer en fracktur i radius skaftet (som regel distalt) kombinert med en dislokasjon av det distale radioulnarleddet. Radioulnarleddet må undersøkes nøye klinisk ved alle skaftfrakturer i radius. Pasienten har som regel falt på utstrakt arm (med samtidig rotasjon).

Røntgen

Røntgen av håndleddet gir diagnosen.

Behandling

Galeazzifraktur hos voksne skal behandles operativt med platefiksasjon.
Kan som regel behandles konservativt. Reponeres slik at radius står anatomisk, caput ulnae vil da som regel falle på plass. Høy gips i 5-6 uker. Blir ikke reponeringen tilfredsstillende sendes pasienten til sykehus.

Abraham Colles, beskrevet i 1814

Diagnose

Fall på ulnarsiden av lett dorsalflektert håndledd. Vanligste brudd hos eldre. Klassisk radial og dorsal feilstilling beskrevet som: svanehals - bajonett - gaffel. Definisjonen er en tverrfraktur i radius mindre enn 3 cm fra radius sin distale leddflate. Fraktur av processus styloideus ulnae i 50 % av tilfellene. En fraktur i distale radius er ofte kombinert med ligamentskade i håndledd/håndrot. Det er viktig å vurdere primærrøntgen m.h.t. en schafolunær (SL)-dissosiasjon (se håndrot) eller en DRUJ-skade (se eget avsnitt). Kombinasjon med fraktur i os schafoid kan forekomme, spesielt hos yngre pasienter.

UNDERSØKELSE FØR RØNTGEN

Sensibilitet, sirkulasjon og motorisk funksjon distalt (obs. skade av n. medianus). Hudperforasjon (oftest volart) – ved åpen fraktur vil det være en jevn blodstrøm fra hudlesjonen. Spør om tidligere brudd samme sted. Fjern alle ringer på skadet hånd.

Røntgen

Håndledd - front og sideprojeksjon. I sideprojeksjon skal corticalis på ulna projiseres innenfor cortikalis på radius dorsalt og volart (viktig for vurdering primært og ved senere kontroller). VURDERING AV RØNTGENBILDER Følgende fire punkter skal føres inn i journalen hos alle pasienter med radiusfraktur:

• Forkortning. Normalt er radius ca. 1 mm lengre enn ulna i nivå med os lunatum.
• Volar-ledd-diafysevinkel (VLDV). Beskrives som leddflatens volare vinkel i forhold til en akse gjennom radius. Normalverdi 80 grader.
• Radial inklinasjon (RIV). Normalt 25 grader i frontprojeksjon.
• Intraartikulære bruddlinjer. Radioulnart eller radiocarpalt.

Sammenligningsbilde av frisk side er en god hjelp når røntgenbildene skal vurderes.

Inndeling

ETTER AO: A-fraktur = ekstraartikulær. B-fraktur = delvis intraartikulær. C-fraktur = fullstendig intraartikulær. Volar og dorsal Bartons fraktur er B-fraktur som affiserer henholdsvis volare og dorsale leddleppe. Sjåfør-fraktur er B-fraktur som affiserer styloid radii.

Behandling

Se også Norsk ortopedisk forenings behandlingsretningslinjer for håndleddsbrudd hos voksne: https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html

Det skal foretas en individuell vurdering av pasienten før behandling. Faktorer som pasientens alder og funksjonsnivå (annen sykdom), skadens alder og ev. tidligere skade vektlegges.

• Fraktur uten dislokasjon (fissurer). Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll kun ved gipsfjerning. Gipstid 4 uker.
• Fraktur med minimal dislokasjon. Kombinasjonsgips (softcast med scotchcast laske). Kontroll med røntgen etter 10 dager. Gipstid 4 uker.
• Lukket fraktur med feilstilling. Reposisjon og gips i lokalanestesi. Kalkgips. Gipstid fem uker. Henvisning for fiksasjon ved stor feilstilling eller intrartikulær fraktur. Alle disloserte frakturer skal reponeres og gipses før henvisning. Klipp opp gipsen volart (hos pasienter som likevel skal opereres er minst mulig hevelse viktigere enn eksakt bruddstilling).
• Ved knusnings- og/eller komplisert (åpen) fraktur innlegges pasienten uten forutgående reposisjon.

Generelt kan man si at det ikke tillates feilstilling hos pasienter under 50 år. En forkortning på 4-5 mm før reponering bør, uavhengig av pasientens alder, alltid vurderes m.h.t. primær pinning. Hos eldre pasienter kan man akseptere noen grad av feilstilling:

• Leddiafysevinkel inntil 100-110 grader
• Redusert radial inklinasjon
• Forkortning 3-4 mm.
• Step i leddflaten inntil 2 mm.

De fleste eldre pasienter får bra funksjon selv med en røntgenologisk feilstilling som beskrevet. Generelt: Hos eldre synes forkortning av radius å gi større plager enn en moderat artikulær inkongruens og/eller lett dorsal vinkling av leddflaten.

Volar vinkelstabil plate

Åpen reponering og fiksasjon med volar vinkelstabil plate er i dag den vanligste operasjonsmetoden for distale radiusfrakturer.

Pinning

Pinning av en fersk radiusfraktur er en enkel prosedyre med få komplikasjoner. Generelt kan man si at en dislosert radiusfraktur reponert til anatomisk stilling fortjener å bli pinnet, mens en dislosert fraktur hvor man ikke har oppnådd gode anatomiske forhold trenger å bli det.

Ekstern fiksasjon

Knusningsfrakturer med betydelig forkortning hos yngre pasienter behandles ofte med ekstern fiksasjon (Hoffmann) med eller uten pinner i tillegg. Ekstern fiksasjon hos eldre er mer omdiskutert. Pasienter med betydelig osteoporose får sjelden bedret frakturstilling og har en økt risiko for komplikasjoner (spesielt refleksdystrofi). I tillegg er behandlingen svært ubehagelig.

Anestesi

10 ml Xylocain 20 mg/ml (maks dose!) uten adrenalin i bruddspalten. Bruk grønn kanyle. Innstikk over radius fra dorsalsiden, som regel ca. 2 cm proximalt for styloideus ulnae (se røntgenbildet). En vanlig feil er innstikk for langt distalt på håndleddet! Kun fri tilbakestrøm av blod i sprøyten er tegn på riktig nivå. Ved mer enn et døgn gammel skade uten bruddhematom vil infiltrasjonsanestesi langs periost i de fleste tilfeller gi akseptabel smertelindring. Vent minst 20 minutter før reponering. Spør om allergi (svært sjelden). Anestesi som beskrevet gir i regelen god effekt hos eldre. Hos yngre eller anspente pasienter kan man supplere med Diazepam 5-10 mg i.v. (legg inn venflon) for å oppnå muskelavslapning.

Reponering

Manuelt strekk i lengderetningen med grep rundt tommel og 2-3. finger i minst 5 minutter før reponering. I de fleste tilfeller gir dette alene god stilling på frakturen. Frakturen løsnes deretter ved lett dorsalfleksjon, før hånden trekkes volart-ulnart med samtidig press på distale fragment fra dorsalsiden. Hos eldre, osteoporotiske pasienter eller hos pasienter med dårlig hud (kortison) skal man unngå stort kraftbruk ved reponering. Det er ellers fare for fraktur i ulna eller hudperforasjon på dorsalsiden. Hvis man ikke oppnår tilfredsstillende resultat etter reponering henvis til operativ vurdering eller foreta rereponering mens anestesien sitter.

Gips

Alltid kalkgips på reponerte frakturer. God polstring (softban hele veien). Profil volart. Sirkulær gips med trepunkts fiksasjon. Gipsestilling:

• Ulnardeviasjon ca. 15 grader
• Volardeviasjon ca. 5 grader
• Lett pronasjon

Unngå press på metacarper (hulhånd). Tommelen skal være fri. MCP-leddene skal være frie – gips til distale bøyefure i vola. God fingerfunksjon etter gipsing er en forutsetning for et godt resultat. Gipsen skal klippes opp volart:

• ved stor hevelse før reponering (ofte ved gamle skader)
• ved rereposisjon (større bløtdelstraume)
• ved bindevevssykdom eller pasient med tidligere trang gips etter skade
• hos pasient som ikke er i stand til å følge treningsinstruksjon (sykehjem)
• ved henvising til operativ fiksasjon

Når gipsen klippes opp volart skal profilen fjernes, gipsåpningen sprikes med tang (ca. 5 mm) og åpningen fylles med foring før innelukking med sirkulær bandasje.

INFORMASJON

Alle pasienter får med eget skriv om egentrening + rød lapp om faresignaler ved for trang gips. Det er viktig at pasienten raskest mulig kommer i gang med øvelser: Albuen i bordet og ekstensjon og fleksjon av fingrene (kraftfulle bevegelser, ikke puslete vinking ad modum kongehuset!). Etter hvert inkluderes også albue og skulder i øvelsesprogrammet. Armen skal holdes høyt og avlastes med CC-bandasje/fatle de første dagene. Unngå tunge tak men bruk gjerne hånden til alt som ikke gir smerte.

Kontroll

Frakturer med dislokasjon som er reponert skal alle til funksjonskontroll 24 timer etter skade. Ved trang gips på kontroll skal gipsen klippes opp volart, åpningen sprikes og fores med vatt før det legges på et sirkulært bind. Pasienten skal ikke sendes hjem før man ser at smertene avtar og fingerfunksjonen gjenvinnes. Alle pasienter med gipsproblemer skal vurderes av lege eller gipstekniker og vurderingen skal journalføres. Pasienter med reponerte radiusfrakturer deles i 3 grupper:

1. USTABILE BRUDD (se https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html)
   1. Pasienten henvises til operativ vurdering primært. Vanligste operasjonsteknikk er ORIF med volar plate. Disse kommer til kontroll etter to uker for suturfjerning hos oss og etter 6 uker hos operatør.
   2. Pasienten er vurdert til konservativ behandling, men kontrolleres med henblikk på glidning. Kontroll etter 5-7 dager med røntgen. Forverret bruddstilling tilsier operativ vurdering (konferer med supervisjonslege ved tvil). Ved lett glidning men innenfor akseptabel stilling, ny kontroll ved 2 og eventuelt 3 uker.
   3. Pasienter der en redislokasjon nesten uansett ikke vil medføre operativ behandling, kan settes opp til 10 dagers kontroll.
2. STABILE BRUDD (se https://app.magicapp.org/summary/guideline_549.html)
   1. Bruddet er vurdert som stabilt. Kontroll etter 10 dager med røntgen (informasjonskontroll). 

Pasienter med lavenergibrudd (fall fra stående høyde) som er over 50 år eller har annen risikofaktor for benskjørhet, bør henvises til bentetthetsmåling ved kontroll hvis dette ikke allerede er ivaretatt av fastlegen.

Vurdering ved gipsfjerning

Ved gipsfjerning etter fem uker tas røntgen kun på indikasjon (mistanke om glidning/dokumentasjon). Utvisket bruddlinje kan ikke forventes. Hevelse og stivhet med redusert bevegelse i alle plan er vanlig. De første 14 dagene uten gips er normalt mye verre enn de siste 14 dagene med. Råd til pasienten: unngå vridning (kluter) og tunge løft første 2 uker. Smerte (spesielt om natten) de siste ukene med gips er uvanlig og skal gi mistanke om utvikling av refleksdystrofi (se eget avsnitt). De fleste pasienter bør settes opp til en etterkontroll 1-2 uker etter gipsfjerning. Man kan da vurdere behov for henvisning til fysioterapeut og ev. videre sykmelding. Alternativt skal det journalføres at pasienten tar ny kontakt ved forverrelse eller manglende bedring. Fysikalsk behandling etter håndleddsbrudd har liten betydning for endelig funksjon. Mange pasienter, spesielt eldre, kan likevel ha god nytte av en slik oppfølging.

VIKTIG

Alle pasienter skal så tidlig som mulig i behandlingsforløpet informeres om skadens art og risiko for permanente plager. En synlig skjevhet i håndleddet etter fraktur med dislokasjon er regelen og ikke unntaket, stivhet og redusert kraft i håndleddet vil hos de fleste vedvare i 6-12 månder etter skade. Smerter på ulnarsiden er vanlig, og det tar ofte minst ett år før dette blir bra.

Komplikasjoner

1. Nerveskade:
   • N. medianus – canalis carpi (ofte spontan bedring etter oppklipping av gips).
   • N. radialis – hevelse rundt tommel kan gi kompresjon og utfall av n. radialis superficialis (klipp opp gipsen rundt tommel).
   • N. ulnaris – Guyons kanal (sjelden).
2. Arterieskade er sjelden.
3. Muskellosjesyndrom – Volkmanns ischemiske kontraktur. Trang sirkulær gips utløsende?
4. Funn: Hevelse og smerte i fingrene i løpet av første 1-2 døgn etter skade, manglende fingerekstensjon og redusert sensibilitet distalt. Svært alvorlig komplikasjon.
5. Seneskade: Ruptur av ekstensor pollicis longus. Nesten alltid ved ikke reponerte frakturer på degenerativ basis. Under gipsperioden eller 1-2 uker etter gipsfjerning. Behandling: Operasjon med rekonstruksjon av senen etter åtte uker.
6. Refleksdystrofi: Se eget avsnitt.

Complex regional pain syndrome er en tilstand som forårsaker smerter, hevelse og etterhvert stivhet i ekstremiteten, og som ubehandlet kan medføre betydelig invaliditet. Den kan være sympatikusmediert, men ikke nødvendigvis. Tilstanden ledsages ofte av trofiske hudforandringer. man deler i to typer; type I er uten sikker skade av en større nerve og type II er med sikker skade av en større nerve.

Etiologi:
Årsakssammenhenger er uavklart, men følgende regnes som gyldig:

• 80-85% har et forutgående traume (brudd/kirurgi) og ca 10% angir et mindre traume.
• konstitusjonelle faktorer- trolig både psykogene og nevrofysiologiske
• Tilstanden kan imidlertid også oppstå spontant og profus svettesekresjon er gjerne første tegn.

Diagnostikk:
Spesifikke diagnostiske tester finnes ikke. Diagnoses stilles på bakgrunn av symptomer og tegn. Budapest-kriteriene (2007) anbefales:

1. Kontinuerlige smerter ( ute av proposjoner)
2. Sykehistorie med minst ett symptom i minimum tre av fire kategorier

• a) sensorisk: hyperestesi, allodyni
• b) vasomotorisk: endring av temperatur eller hudfarge
• c) sudomotorisk: endring eller asymmetri mht. ødem eller svettetendens
• d) motorisk/trofisk: redusert ROM, motorisk dysfunksjon ( svakhet, tremor eller dystoni), trofiske endringer i hud, hår eller negler.

Ved klinisk undersøkelse objektive funn i minst to av fire overnevnte kategorier. Ingen annen diagnose forklarer symptombildet bedre. Dessuten skal overnevnte symptomer og kliniske funn øke under trening og være tilstede i et større område enn den primære skaden eller operasjonen skulle tilsi, også i området distalt for skaden.

Profylakse:
Spesielt etter radiusfraktur er det viktig å unngå ødemutvikling gjennom elevasjon (ikke fatle), fingerøvelser, øvelser i skulder/albue, gipsing i funksjonell stilling.

Risikofaktorer:
Thyreoidealidelser og diabetes. Rereposisjon øker risikoen for utvikling av refleksdystrofi betydelig.

Behandling:

• Håndterapi og funksjonell trening uten å fremprovosere smerte. Start så snart som mulig og så langt som smertene tillater det. Trening eller badasjering/orthoser må ikke være slik at smertene provoseres. Håndterapi kun i øvede hender!
• Smertelindring er viktig og det kan være nødvendig med blokade(r). Kortison er også prøvde, uten sikker dokumentert effekt.
• Vurdere oppfølging hos psykiater/psykolog.
• Innleggelse kan bli nødvendig for intensiv oppfølging.

NB! man bør unngå kirurgi under pågående CRPS, da tilstanden kan forverres. Dersom kirurgi er nødvendig må det utføres under kontinuerlig plexusanestesi i ca. en uke.

Kontroll:
Hvis pasienten utvikler en uttalt refleksdystrofi vil pasienten kunne ende opp medbetydelige sekveler. Det vil kunne ta mnd. til år før pasientens behandling kan avsluttes. Som en "tommelfingerregel" kan vi si at dette er en langvarig tilstand (måneder til år), og at stivheten varer dobbelt så lenge som smertene. Dette stemmer langt fra alltid, men kan tas med som en huskeregel i samtale med fortvilte pasienter.  

Diagnose

Fremre og bakre Barton og Chauffeur frakturer er alle ustabile og vil ofte redislosere selv etter reponering til god stilling.

Behandling

Ved alle tre frakturtyper med feilstilling skal operativ behandling vurderes.

Diagnose

Oftest fall på ekstendert hånd, evt direkte traume under ballspill. Hyppigst hos yngre menn, sjeldent hos voksne >65 år, og svært sjeldent hos barn <10 år. Ofte moderat traume, sjelden hevelse eller andre ytre tegn til fraktur. Relativt lite smerter akutt, og mange pasienter opplever skaden som en forstuvning, og oppsøker derfor lege forsinket.

Viktig

 Fraktur gjennom midtre del av knokkelen er vanligst. Obs. kombinerte skader (annen fraktur eller luksasjon).

Undersøkelse

1. trykkømhet i fossa tabatiere med ulnardeviert håndledd (sammenlign med frisk)
2. trykkømhet over tuberculum skafoideum
3. smerter ved aksialt press av 1.mc mot trapezium (stukningsømhet)

Dersom en klinisk ikke kan utelukke fraktur, skal det gjøres røntgen håndrot, og pasienten gipsbehandles selv med negativt røntgen. Ny klinisk vurdering etter 1-2 uker, og ved fortsatt funn hvor en ikke kan utelukke fraktur, gjøres det CT håndrot/skafoid

Røntgen

Håndrot – front og side, skråprojeksjon og omvendt front (med forstørrelse). En nøye klinisk undersøkelse er viktig for å skille skade i håndledd og håndrot. Røntgen håndrot er i utgangspunktet kun aktuelt når pasienten er i aldersgruppen 10 – 65 år. Merk at gjennomlysning med stor forstørrelse kan vise fraktur ved negativ røntgen håndrot. Håndleddet i pronasjon med ulnardeviasjon gir best fremstilling av schafoid.

Inndeling

Det finnes flere måter å klassifisere ulike frakturer, alle med usikker klinisk betydning.
Grovt sett kan frakturene deles i 3 typer:

1. distale/tuberkel
2. corpus
3. proksimale pol

Behandling udislokerte frakturer

1. Distale/tuberkel  frakturer: gips i 4-6 (involvering av STT-ledd) uker. 
2. Corpus frakturer: gips i 6 uker, tilheling vurderes med CT med krav om minst 50% overbroing på alle serier. Ved ikke tilfredsstillende tilheling, fortsatt gipsbehandling med CT kontroll hver 4.uke, men maksimalt 14 uker total gipsetid. Dersom det i forløpet er tegn til non union (økt beinresorpsjon, begynnende sklerosering eller cyster) skal operativ behandling vurderes uten forsinkelse.  
3. Proksimal pol frakturer: operativ behandling.

Gips

Sirkulær underarmsgips i nøytralstilling med immobilisering av tommelens grunnledd. Ved mye hevelse bør pasienten skifte gips etter 7-10 dager. Det er stor risiko for avaskulær nekrose hvis proximale fragment utgjør mindre enn 1/3 av knokkelens lengde.

Vurderes for primær operativ behandling:

• Frakturer med dislokasjon  >1mm, eller vinkelfeilstilling (sees best i side-/sagittalplan).
• Samtidig distal radius fraktur eller annen håndrotsskade.
• Proksimal pol frakturer («sone 3»).
• Forsinket diagnose ( >2 uker?)

Kontroll

Tuberkelfrakturer settes opp til g- og klinisk kontroll etter 4 uker .

Ved negativt røntgenbilde og klinisk mistanke legges skafoidgips i 7-10dager dager. Klinisk undersøkelse og CT uten gips ved kontroll dersom fortsatt klinikk.

Diagnose

Luksasjoner/instabilitet er sannsynligvis en langt hyppigere skade enn tidligere antatt. Det er viktig med tidlig behandling for å unngå arthrose- utvikling (spesielt hos yngre).
Det er 8 ben i håndroten. Os pisiforme ansees av mange kun som et sesamoidben. De øvrige 7 knoklene ligger i to rekker. I den proximale rekken finner man scaphoideum, lunatum og triquetrum, i den distale rekken ligger trapezium, trapezoid,capitatum og hamatum
Skulle Leger Trenge Penger Trofaste Tanter Kapital Har.
Scaphoid skaper en forbindelse mellom de to radene og har en viktig stabiliserende rolle. Håndroten støttes av et komplisert leddbåndnettverk, hvor de viktigste av disse ligger volart.
OBS: Ved frakturer i prosessus styloideus radii og scaphoid frakturer er det hyppigere håndrotsskader, henholdsvis luksasjoner/instabiliteter og båndskader.

Anamnese

Hyperekstensjonstraume: Fall på utstrakt hånd eller målvakt i fotball/håndball med hardt skudd mot hånden. Pasienten klager over smerter i håndledd/håndrot. Ved carpal instabilitet kan symptomene være moderate. Det er ømhet, ofte knepping i håndroten og låsningsfornemmelse. Ved luksasjon er det uttalt smerte, hevelse og redusert funksjon.

Klinisk undersøkelse

Palper håndroten. Hvor er ømheten lokalisert? Dette relateres til underliggende strukturer. Undersøk ellers bevegeligheten, er det knepping i håndroten?
OBS: Nervus medianus kommer ofte i klem ved disse skadene og må alltid undersøkes nøye. Finner man utfall må pasienten opereres raskt.

Røntgen

Ved legevakten inngår 4 bilder (front, omvendt front, side og skrå) i den vanlige undersøkelsen av håndroten. I enkelte tilfeller kan en ekstra projeksjon hjelpe. Et røntgenbilde med suppinert underarm og knyttet hånd er spesielt egnet til å avsløre volare ligamentskader, særlig av båndforbindelsen mellom scaphoid og lunatum (SL-skade).

Ved vurdering av alle håndrotsbilder bør man være oppmerksom på:

• Tre jevne buer langs håndrotsknoklene.
• Parallelle leddflater.
• Lik avstand mellom knoklene
• Normale konturer av knoklene. Spesielt lunatum bør undersøkes nøye. Normalt har lunatum en trapezoidal form på frontbildet, mens den inntar en mer trekantaktig form ved rotasjon. Ligger lunatum på plass i radiocarpal leddet?
• Vinkler i sideplan (vanskelig vurdering og mindre viktig).

De to viktigste skadene å knipe:

• Perilunær dislokasjon. Båndforbindelsene rundt lunatum ryker i et forutsigbart mønster avhengig av kreftene involvert i skadeøyeblikket.

Det scapholunære ligamentet ryker først og gir en økt avstand mellom scaphoid og lunatum på frontbildet. Deretter ryker forbindelsene til capitatum og triquetrum. Det siste fjerde stadiet er at lunatum lukserer volart og kan bli liggende i canalis carpi.

• Transscaphoid perilunær dislokasjon. Dette er egentlig den samme skaden, men med brudd og dislokasjon i scaphoid og intakt båndforbindelse mellom scaphoid og lunatum.

Andre relevante undersøkelser:
CT og MR har hittil hatt begrenset verdi, men vil nok benyttes mer i fremtiden.
Artroskopi gir den beste oversikten over disse skadene.

Behandling

Ved akutte skader reposisjon, ligamentsutur og pinning (bør gjøres innen 4 uker). Ved kroniske skader kan det være aktuelt med ligamentrekonstruksjon eller intercarpal artrodese.

Diagnose

Frakturer som involverer carpalknoklene er uvanlig hos barn. Ossifisering av knoklene skjer til forskjellig tid. Hamatum og capitatum er synlig allerede ved 4 måneders alder, scaphoideum ved 5 års alder og pisiforme først ved 9-10 års alder. Den vanligste fraktur i håndroten er som hos voksne i scaphoideum. Ossifiseringen av scaphoideum skjer distalt fra. Distale avrivninger svarende til tuberculum er vanligst i ung alder, noe senere tverrfrakturer i midtre del. Hos barn er skademekanismen ofte direkte traume (fotball) fremfor dorsalfleksjon etter fall. I praksis forekommer ikke fraktur i schafoid hos pasienter < 10 år. Ved klinikk svarende til håndrot eller håndledd hos barn < 10 år ta røntgen av håndledd og ikke røntgen håndrot.

Behandling

Ved sikker tverrfraktur er behandlingen kort gips i 8 uker. Det er sjelden at dislokasjon eller diastase overstiger 2-3 mm slik at i praksis behandles de aller fleste konservativt. Pseudartrose hos barn er ikke vanlig, men vanligere enn ved andre barnefrakturer. Tuberculumfrakturene oppfattes som banale og kan i prinsippet behandles som en distorsjon. Smertegips i 2-3 uker. Kan fjerne gipsen selv.

Kontroll

Ved klinisk mistanke om fraktur og negativt røntgen immobilising med gipsskinne i 14 dager før kontroll.

Diagnose

Metacarpene artikulerer med den distale raden av carpalben. Leddene forsterkes av intermetacarpale og carpometacarpale ligamenter. Det er liten eller ingen bevgelse i 2. og 3. CMC-ledd mens 4. og 5. CMC-ledd er mobile. Luksasjoner med eller uten fractur i metacarp basis forekommer som oftest ved høyenergitraumer. Kan også forekomme ved et indirekte traume etter slag mot knokene (”slo i murveggen etter krangel med kona”). Det kan være vanskelig å stille diagnosen ved røntgenbilder alene, en nøye klinisk undersøkelse er viktig.
Klinisk vil man kunne palpere metacarpbasis som lukserer dorsalt opp fra carpus. Metacarpene er bundet sammen med ligamenter ved basis og distalt, slik at en fraktur i basis med feilstilling ofte medfører at tilgrensende metacarp lukserer i CMC leddet. Det kan også være brudd i carpus.
I tillegg til vanlig røntgen i to plan er det viktig med ett rett sidebilde av metacarpene. Bildet kan være vanskelig å tolke når metacarpene overprojiseres. Se nøye på CMC leddet og metacarpbasis som i dette tilfelle vil ha luksert dorsalt.

Behandling

En luksasjon i CMC leddet kan som regel reponeres ved et drag i lengderetningen, men vil ofte være ustabil og reluksere. Ved stabilt ledd etter reponering og ingen intraartikulær fraktur kan dette behandles med en kamgips i 3-4 uker. Det er viktig med en kontroll etter en uke hvor gipsen må tas av og metacarpbasis palperes.
Ved dislokasjoner med fraktur eller multiple dislokasjoner skal pasienten pinnes.

GENERELT

MCP-leddet stabiliseres av collateralligamenter og en volar seneplate. Metacarphodet har eksentrisk form. De collaterale ligamentene er på sitt strammeste når leddet er flektert. Konsekvensen av dette er at ligamentene skrumper hvis leddet immobiliseres i strak stilling.

Viktig

MCP-leddet skal derfor alltid immobiliseres i flektert stilling (90 graders fleksjon hvis dette er smertemessig mulig).

MCP-ledd I

Diagnose

Vanlig skade hvor feilbehandling kan få store konsekvenser.
Typisk skademekanisme er fall på ski, tommelen stukes mot bakken eller stavhåndtaket. MCP-leddet hovner opp, og smertene kan gjøre undersøkelsen vanskelig. MCP-ledd I stabiliseres av to collateralligamenter og en volar seneplate. Skaden medfører rene båndskader eller skader med avulsjonsfraktur (20-30 % av tilfellene). Alltid røntgen før videre undersøkelse/stresstesting.

Stabiliteten testes ved passivt å deviere grunnphalangen radialt. Utføres med MCP-leddet lett flektert (ligamentet er maksimalt strukket). Sammenlign med frisk side (store individuelle forskjeller). Hvis smerte vanskeliggjør undersøkelsen sett bedøvelse ulnart med 2 ml Xylocain 1 %. Ved totalruptur skal man få frem en sideforskjell på minst 30 grader. Undersøkelsen kan gjøres under gjennomlysning for sikker dokumentasjon. Bruk blyhansker og stresstest med tommelen i projeksjon omvendt front.

Det kan i noen tilfeller fortsatt være tvil etter en slik omfattende undersøkelse. Legg kamgips og ta pasienten tilbake etter 4-5 dager når hevelse og smerter er på retur.

Behandling

Ulnar collateralligament (UCL) skade

80 % av rupturene ligger i den distale del av ligamentet og ved radial sidevakling fanges den proksimale stumpen av aponeurosen til musculus adduktor pollicis. Ligamentendene møtes ikke og vil aldri tilhele uansett immobiliseringstid. Behandlingen er operativ.

Hvis leddet er stabilt tolkes dette som en forstuing og tommelen tapes i 2-3 uker. Pasienten informeres om at dette er en tilstand hvor det er vanlig med langvarig smerter/stivhet (opptil 12 måneder).

Avulsjonsfraktur ulnart

Vanligst svarende til distale feste på tommelens grunnphalang. Leddet skal ikke stresstestes da det avulserte fragmentet kan dislosere ytterligere. Alltid brudd- eller båndskade – sjelden begge deler.
Små avulsjonsfracturer som ligger pent i bensengen kan behandles konservativt med gips i 4 uker. Gipsen legges med tommelen i lett ulnardeviert stilling for å avlaste leddet. Er fragmentet større eller rotert bør pasienten legges inn til operasjon.

Radial collateralligament (RCL) skade

Sjelden skade. Behandles konservativt med gips i 4 uker. Tommelen i lett radialdeviert stilling for å avlaste leddet.

Avulsjonsfraktur radialt

Med lite fragment konservativ behandling med gips i 4 uker. Større fragmenter og tilfeller der fragmentet er rotert bør vurderes for operasjon.

Luksasjon

Dorsal luksasjon (grunnfalang opp) er vanligst. De fleste kan reponeres ublodig i ledningsanestesi. Den proksimale falangen hyperekstenderes og skyves deretter volart over leddet. Deretter stabilitetstesting og røntgenkontroll. Kollateralligamentene kan være intakte, men den volare platen er rupturert. Behandles med gips i 4 uker med tommelen lett flektert.
Av og til er det ikke mulig å reponere denne lukasjonen lukket. Metacarpalhodet har kilt seg inn i thenarmuskulaturen på begge sider av fleksor pollicis brevis muskelen – henvis til operativ behandling.
Volar luksasjon skal alltid (?) opereres.

MCP-ledd II – V

Diagnose

En forholdsvis sjelden skade, blir ofte ikke erkjent primært. Se etter avulsjonsfracturer på røntgen-bildene og test stabilitet av MCP leddet i flektert stilling.

Behandling

Båndskade

Skader av collateral ligamenter i MCP nivå behandles med fingerkobling i 4-6 uker. Totalruptur av radiale ligament i pekefinger kan gi et sviktende pinsettgrep. Gammel skade av radiale ligament i lillefinger kan gi smerte når metacarphodene presses mot hverandre ved hilsing (høyre hånd). Disse skadene kan eventuelt opereres hvis plager etter 6-12 mnd.

Luksasjon

Nesten alltid dorsale luksasjoner.
Reponeres i ledningsanestesi. Håndleddet flekteres slik at fleksorsenene avslappes, deretter hyperekstenderes fingeren før basis av fingeren skyves volart. En vellykket reponering vil ofte gi ett følbart ”klikk” og fingeren vil kunne beveges normalt aktivt og passivt. Dorsal luksasjon av pekefingerens MCP-ledd kan iblant ikke reponeres lukket fordi metacarphodet fanges mellom ligamentapparat og bøyesenene – operasjon.

Diagnose

Oppstår som regel ved stuknings- eller fleksjonstraumer mot fingeren. Den sentrale delen av strekkesenen fester seg dorsalt ved basis av midtfalangen. Dette senefestet ryker ev. med et avulsert benfragment. Som resultat av dette sklir de laterale båndene til strekkeapparatet volart på hver sin side av PIP leddet og til slutt ligger de volart for DIP leddets akse. Fingeren inntar da den typiske stillingen med fleksjon i PIP leddet og hyperekstensjon i DIP leddet. En slik skade kan være vanskelig å erkjenne primært, den kan ved første gangs undersøkelse minne om en mindre alvorlig kapselskade. Ved tvil bør pasienten kontrolleres etter en uke for å se om den skadede fingeren inntar den karakteristiske stillingen. Ubehandlet oppstår det en kontraktur i PIP leddet volart som i forløpet er svært vanskelig å behandle. PIP-leddet er hovent og det vil være maksimum palpasjonsømhet dorsalt over leddet. Det er redusert ekstensjon i leddet. Ta alltid røntgen for å utelukke en avrivningsfraktur. En liten fraktur får ingen konsekvens for behandlingen. Ved et større fragment kan det være aktuelt med åpen reposisjon og sutur av strekkeapparatet. Vi er ikke redd for ekstensjonskontraktur ved hylsebehandling i 8 uker, da fleksorapparatet er mye sterkere enn ekstensorapparatet og vil motvirke dette.

Behandling

8 uker med en strak hylse-immobilisasjon av PIP-leddet i ekstensjon. DIP- leddet skal være fritt og pasienten skal drive aktiv bevegelse av DIP-leddet. Deretter 4 uker med nattskinne. Vi kan tilpasse en softcastgips over PIP-leddet, men best er det om pasienten følges opp av håndterapiavdelingen. Behandlingen av en oversett Boutonniereskade er en spesialistoppgave - en slik behandling er ofte ikke vellykket hvis det allerede har dannet seg en fleksjonskontraktur i PIP-leddet.

Diagnose

En forholdsvis vanlig skade ved stukning av fingeren. Det er ofte overraskende lite kraft som skal til. Sees også ved sårskader over dorsale DIP-ledd (se metodebok sår). Den skadede finger henger flektert i ytterleddet. Strekkesenen fester seg ved basis av ytterfalangen dorsalt og ryker enten i feste eller drar med et benfragment (25 % av skadene). Ta alltid røntgen. Strekkesenen fester svært nærme negleroten, og det er ingen bløtdeler mellom senefestet og huden. Dette øker faren for infeksjon ved operasjon. Det er som regel kun aktuelt med operativ behandling når det er tegn til volar subluksasjon av ytterfalangen.

Behandling

Dropfingerskinne dersom det ikke er fraktur. Disse finnes i flere størrelser. DIP-leddet skal holdes i ekstendert stilling, mens PIP-leddet skal kunne beveges fritt passivt. I noen tilfeller må skinne klippes til for å lette bevegelsen i PIP-leddet. For optimalt resultat er det viktig at pasienten ikke bruker hånden helt som normalt i løpet av ortosetiden. Ved mye belastning vil de øvrige fingrene trekke skadet finger ned i fleksjon, uansett om skinnen sitter bra eller ikke. Behandlingstiden er 8 uker med skinnen døgnkontinuerlig, etterfulgt av 4 uker med bruk av skinnen på nattetid og ved risikoaktivitet. Om våre skinner ikke passer til pasienten kan pasienten henvises til håndterpeutene for tilpasning av skinne. Selv om pasienten møter lang tid etter skaden kan skinnebehandling bedre resultatet. Det er vist utmerket sluttresultat med mer enn 3 måneder gamle skader.

En fraktur vil oftest være et resultat av et hyperekstensjonstraume og bør derfor ikke behandles i hyperekstendert stilling, men bør ha en skinne i nøytral eller lett flektert stilling. Disse pasienten kan derfor få dropfingerskinne initialt, men en bør henvise til håndterapi senest ved ukeskontroll for tilpassing av skinne. Ved fraktur er det tilstrekkelig med 6 ukes behandling med skinne. Ved større fragmenter bør en sjekke at ytterphallangen ikke sublukserer ved fleksjon, enten med røntgen eller ved gjennomlysning.

Informasjon

Det er viktig at pasienten informeres nøye om bruken av skinnen, særlig hvordan den fjernes for å muliggjøre vask av fingeren daglig (krever ofte hjelp av annen person). De fleste pasienter ender opp med en lettgradig dropstilling og stivhet i ytterleddet etter fullført behandling.

Kontroll

Det er lurt å tilby pasienten en kontrolltime etter 1 uke for å gjenta informasjonen og sjekke at skinnen passer og for å styrke motivasjonen. Ved fraktur skal en ta røntgen på ukeskontroll for å se at ikke ytterfalanegen sublukserer volart.
Deretter avsluttende kontroll etter 6 uker ved fraktur, og etter 8 uker dersom det ikke er fraktur. 

Klinikk

Eldre osteoporotiske kvinner (75 %) Skademekanisme: Lavenergitraumer. Klassifikasjon : Intrakapsulær fraktur 60 % (fractura colli femoris) og ekstrakapsulær fraktur 40 % (fractura trochanterica femoris).

Smerter og immobilisasjon. utadrotasjon, fleksjon og forkortning tegn ved dislokasjon. Ved trokantære frakturer ofte større blødning internt rundt fraktur. Obs innkilte frakturer der pasietnen kan komme gående/belaste på benet, da kun palpømhet om moderate smerter ved bevegelse i hofte, ved spm om dette videre utredning på sykehus (CT/MR). 

Obs ledsagende funksjonssvikt/ kognitiv svikt. Vurder nødvendighet av videre undersøkelser.
 

Røntgen

Hofte – front og innskutt. Suppleres alltid med bekken.

Inndeling

FCF: Gardens klassifikasjon/ Intrakapsulær udislokerte eller dislokerte. Ekstrakapsulære behandles som trokantære frakturer.
Trochantære frakturer: AO / Evans klassifikasjon. Stor intern blødning rundt frakturen.

Behandling

Operativ. Raskest mulig operasjon, senest innen 48t.

Fast track Ullevål mellom klokken 08-20 alle dager, ring fast track sykepleier (tlf nummer i basen)
Fast track Diakonhjemmet og A-hus går via mottak, konferer og overfør bilder på vanlig måte.

Dersom pasientnen ikke raskt kommer videre til sykehus er det viktig med god smertelindring i påvente av overflytting til sykehus.
Vi har prosedyre på FIC- blokade ( utstyr ved supervisor/brudd01).  
Det bør legges veneflon for iv smertelindring og væske.

Viktig

Alle eldre pasienter med hofteklinikk, traume eller ikke, skal utredes med rtg hofte/bekken. Ved negativ røntgen skal alle pasienter informeres om å kontakte lege igjen for nytt røntgenbilde ved fortsatt smerte etter 10-14 dager.

SENPLAGER FCF

Total eller partiell caput nekrose. Den totale nekrose viser seg allerede i de første postoperative måneder ved smerter og tiltagende radiologisk sammenfall av caput samt dislokasjon i varus. Den partielle nekrose ses ofte først etter 1- 3 år som et segmenert sammenfall i øvre del av caput.

Senplager trokantære brudd

Skruene fjernes etter 12 måneder (full tilheling) kun dersom pasienten har trykkplager. Vurdering av røntgenbilder postoperativt:

• Sklerose med/uten avlflatning av caput tyder på nekrose
• Oppklaring rundt skruene tyder på løsning eller infeksjon
• Vurdere akseforhold
• Skrueprotrusjon er en naturlig følge av sammenfall, ikke løsning

Trochanter major avulsjonsfraktur

Diagnose

Skademekanisme og alder: Direkte traume hos eldre, muskelkontraksjon hos yngre (apofyseløsning). Undersøkelse: Distinkt palpasjonsømhet.

Behandling

Konservativ ved ingen/liten dislokasjon, operativ ved større dislokasjoner.

Trochanter minor avulsjonsfraktur

Diagnose

Skademekanisme og alder: Yngre pasienter etter muskelkontraksjon (apofyseløsning), eldre osteoporotiske pasienter etter fall. Undersøkelse: Distinkt palpasjonsømhet.

Behandling

Konservativ (sengeleie og gradvis mobilisering).

DIAGNOSE

Hamstrings er fellesbetegnelsen for de tre musklene semimembranosus, semitendinosus og biceps femoris dorsalt på låret. De har utspring inntil hverandre på tuber ischii, og fester seg proksimalt på tibia og fibula. Mens strekk i hamstringsmusklene er en relativt vanlig skade i idrett, er totalruptur/avulsjon av det proksimale hamstringsenefestet en sjeldnere skade.  Typisk skademekanisme er forsert fleksjon i hoften med strakt kne (hekkeløp-stilling). Å gli på glatt underlag og gå ned i spagat er også klassisk. I motsetning til de mindre strekk-skadene, beskriver pasientene med seneruptur oftest at de opplever å ha en alvorlig skade. De har ofte hørt en lyd eller beskriver følelelsen av at noe røk eller revnet. De fleste henvender seg relativt raskt etter skaden, har problemer med å legge vekt på det skadde benet og smerter ved forsøk på å sitte. Innen få dager kommer større hevelse og misfarging nedover baksiden av låret ned mot knehase og legg på grunn av blødning.

Undersøk pasienten i mageleie. Ecchymose og/eller hevelse indikerer ruptur og ikke bare en strekk. Palper tuber ischii og hamstringsmuskulaturen, begge er normalt ømme ved ruptur. Bøy kneet til ca 70 grader og be pasienten flektere mot motstand, samtidig som du palperer med tommelen rett distalt for tuber ishcii. Det er vanligvis relativt enkelt å kjenne at det kraftige proksimale hamstringssenefestet strammer seg. Ved totalruptur kjennes et tydelig søkk. Sammenlign med frisk side. For å vurdere om det foreligger kraftsvikt ved isometrisk krafttesting, kan pasienten plantarflektere i ankelen for å koble ut gastrocnemius. Test så fleksjon i kneet ved både 20 og 90 grader.

RØNTGEN

Hos barn og unge i vekst kan det foreligge avulsjonsfraktur fra tuber ischii. Røntgen bekken med hofte er negativt hos voksne.  MR er diagnostisk og avdekker omfanget av rupturen. Ultralyd er også velegnet til å stille diagnosen.

BEHANDLING

Totalruptur av hamstringsfestet er en alvorlig skade; konferer med ortoped ved mistanke. Rupturer i muskel-seneovergang og skader med ruptur av ≤ 1 av de tre senene på MR behandles normalt konservativt. Det foreligger ikke tilstrekkelig evidens til å anbefale operativ eller ikke-operativ behandling ved totalruptur av ≥ 2 sener. Ortopedisk avdeling ved OUS deltar derfor i PHACT studien som randomiserer til de to behandlingene, se oppslag.

KONTROLL

Pasienter med hamstringskade som vurderes til å være partiell eller bare en strekk, bør settes opp til kontroll en uke etter skaden.

VIKTIG

Pasienter som kommer kort tid etter skaden har ikke nødvendigvis utviklet synlig ecchymose og hevelse ennå. Husk kontroll!  

Diagnose

Pasienten føler eller hører et klikk i hoften lateralt. Det er fascia lata som glir over den prominerende del av trochanter major. Det kan utvikle seg en bursitt over trochanter major.
Opptrer hyppigst hos eldre tenåringer og yngre voksne.

Behandling

Konservativ, men ved vedvarende smerter og ubehag kan det gjøres en lokal fasciotomi eller excisjon av et stykke av fascien.

Diagnose

Lidelse i hofteleddet. Affiserer utviklingen av caput femoralis epifysen assosiert med nedsatt vaskularisering i caput (aseptisk nekrose). Dette kan føre til deformering av caput.
Årsak: Primær kritisk sirkulasjon av femurepifysen (hypotese).
Alder: 4-10 års alderen. Gutter : jenter = 4 : 1.
Differensial diagnose: Coxitis simplex, bakteriell coxitt, epifysiolysis capitis femoris, refererte smerter fra rygg eller knær, rheumatoid artritt samt andre årsaker til caputnekrose f.eks. steroidbehandling.

Stor variasjon i sykdomsbildet, dette er i forhold til hvor stor del av caput og hvilken del av caput som affiseres. Som oftest vil det forelige intermitterende halting, smerter og tretthet i noen uker. Kan så enten bli bra igjen eller utvikle seg til stivhet og smerter som så kan føre til tidlig osteoartritt og permanent dysfunksjon i hoften.
Undersøkelse: Pasienten halter. Begrenset innadrotasjon, ekstensjon og abduksjon (som ved hvilken som helst hoftelidelse assosiert med synonvitt). Ømhet og hevelse er uvanlig. I 15 % av tilfellene er begge hofter affisert.

Viktig

Husk å undersøke hoften hos barn med knesmerter.

Røntgen

Breddøkning i leddspalten (tidlig tegn), tynn frakturlignende linje helt proksimalt og anteriort i caput, økt sklerosering av caputfragmentet etterfulgt av den såkalte fragmentering, senere i forløpet sees tegn til revaskulering med remodellering av caput.
Husk å ta axiale røntgen bilder da man sjelden kan stille diagnosen kun med et frontbilde.
Røntgen funn som bør føre til en operativ vurdering: Lateralisasjon av caput femoris, forkalkning av laterale del av epifysen og involvert metafyse.
MR viser nekrose før vanlig røntgen. SR/CRP og temperatur er i normalområdet.

Behandling

Kontroversiell. Den er i første rekke rettet mot symptombehandling: Avlastning med krykker, spesial skinne. Operativ behandling ved røntgenologiske funn som beskrevet.

Diagnose

Septiske artritter forekommer i 1/3 av tilfellene hos barn, som oftest i hofteleddet. Ofte hematogen spredning fra annet infeksjonsfokus (ØLI).
Klinikk: Varmt, rødt og hovent ledd. Feber. Høy CRP (kan være normal i tidlig fase). Tvangsstilling av det affiserte leddet: Hoften er flektert, utadrotert og abdusert. Bevegelsessmerter.
Bakteriologi: Staphylococcus aureus (som oftest), haemophilus influenzae..

Behandling

På sykehus: Bloddyrkning, artrocentese og avlastning av leddet, synovektomi, intensiv antibiotikabehandling.

Diagnose

Ved kraftig stump vold mot låret kan det oppstå en blødning i muskulaturen. Blodansamlingens størrelse er avhengig av pasientens aktivitet på skadetidspunktet i det blodgjennomstrømingen i musklene mangedobles når musklene er i aktivitet.

Hematomet kan være

• Intermuskulært (mellom musklene). Forårsaker hevelse lokalt og gir kun beskjeden fibrose. Gir synlig blødning i huden etter noen dager.
• Intramuskulært (i muskelen). Under fascien. Gir ingen synlig blødning og kan gi stor fibrose i musklen eventuelt med kalkavleiring. Sterke smerter. Obs. kompartmentsyndrom (sjelden).

Behandling

Avlastning, sjelden indikasjon for tapping i forløpet.

PROGNOSE

Lesjonen kan gi sequele i form av søkk i låret, persisterende myositis ossificans eller eksostosedannelse som kan hemme muskelfunskjonen.

Pasienten skal være avkledd, dvs. tatt av ytterbukse, sko og strømper (strømpebukse), og ligge avslappet med hendene langs siden og hodet på pute.

Inspeksjon

1. Akseforhold/feilstilling.
2. Patellas stilling.
3. Ekstensjonsdeficit/låst kne.
4. Intraartikulær hevelse (utfylling av recesser på sidene av patella).
5. Fargeforandringer i huden.

Intraartikulær væske

Komprimer recessus suprapatellaris med en hånd, intraartikulær væske vil da kunne avdekkes ved å palpere i siderecesser eller ved trykk mot patella (patella dip-test). Hvis væske i leddet debuterer innen et døgn etter skade foreligger definisjonsmessig HEMARTROS (det tar alltid noe tid før intraartikulær hevelse erkjennes av pasient eller lege). Hemartros er tegn på:

• Korsbåndskade (60-80% av akutt kne hemartros)
• Ruptur av perifere del av menisk
• Intraartikulær fraktur
• Patellaluksasjon

Fravær av hemartros utelukker ikke tilstanden. Hevelse som kommer senere i forløpet etter skade skyldes som regel effusjon fra synnovia (se gonartrose).

Palpasjon

Sjekk hudtemperatur og hevelse (intraartikulær/ekstraartikulær). Palper benete strukturer (viktigst tibiakondyler, tuberosistas tibia og patella). Leddspaltene palperes omhyggelig fortil og bakover med kneet i flektert stilling (palpasjonsømhet i leddspalter er viktigste tegn ved meniskskade). Palpér utspring og feste for sideligamenter medialt og lateralt (vanligst er palpasjonsømhet svarende til proximale feste for mediale sideligament på femurkondylen).

Som alltid ved ekstremitetsskader: husk distal status! 

Røntgen

Kne – front og side + spaltebilde. Suppler med skråbilder ved mistanke om tibiacondylfraktur. Røntgenbilde hører med som ledd i enhver kneundersøkelse etter traume. Ved frakturmistanke (eldre pasienter spesielt) ta røntgen før videre manipulering av kneet.

Bevegelsesutslag

Test bevegelse aktivt og passivt og sammenlign med frisk side. Redusert aktiv/passiv fleksjon følger gjerne intraartikulær væske og tillegges ikke spesiell vekt. Redusert passiv ekstensjon er ofte smertebetinget, men dersom man får inntrykk av mekanisk stopp ved forsøk på passiv ekstensjon av kneet (15-20 grader) er dette oftest en følge av interponert menisk (bøttehankruptur). Dette defineres som “låst kne” og skal arthroskoperes i løpet av få dager. Manglende aktiv ekstensjon kan også være rent smertebetinget, men utelukk alltid quadricepsruptur eller tverrfraktur av patella med diastase. Spesifikke tester Sideinstabilitet ved valgisering og varisering testes med kneet først hyperekstendert og deretter ved lett fleksjon (20-30 grader). Fiksér benet for å unngå rotasjon og bruk jevn kraft (ikke rykk) under testing. En finger i leddspalten kan vurdere graden av glipp mellom kondylene. LCL er fra naturens side slakkere enn MCL og kan palperes: Legg ekstremiteten flektert og utadrotert (skredderstilling). Ligamentet kan kjennes som en veldefinert struktur (“blyant”) som løper i proximal retning fra fibulahodet. MCL kan ikke palperes. Fremre korsbånd (Lachmans) test: Legg ditt eget kne under nedre del av femur (avslappet pasient). Med kneet lett flektert (15-20 grader) grip om øvre ende av tibias bakre del med en hånd og rundt nedre del av femur med den andre. Testen er positiv hvis tibia kan trekkes 3-4 mm frem i forhold til femur sammenlignet med frisk side. Et normalt fast endepunkt ved bevegelsen forsvinner ved avrevet fremre korsbånd. Ved økt vandring med fast endepunkt kan det foreligge ruptur av PCL eller gammel ACL-skade hvor ACL har loddet seg fast til PCL. Skuffetest: Pasienten i ryggleie, 90 grader fleksjon i kneet, sitt på pasientens fot og trekk tibia fremover eller skyv bakover. Dårlig test ved fersk skade pga. smerte. OBS: Innrotasjon strammer fremre korsbånd.

Viktig

Lachman´s test krever lang erfaring før man kan være helt sikker på egen vurdering! Bakre korsbånd testes med kneet flektert til ca. 70 grader. »Sagging» (tibia har sklidd bakover) er tegn på bakre korsbåndskade. Bakre skuffetest utføres ved å skyve tibia bakover i forhold til femur. Økt glidning (i forhold til frisk side) og manglende endepunkt tyder på bakre korsbåndsruptur. Meniskrotasjonstester utføres i ryggleie (modifisert McMurray = vridningstest) og bukleie (modifisert Apley = kompresjonstest): McMurray’s test utføres med fleksjon i hofte og kne. Ekstendér i kneet samtidig som du:

1. variserer og innadroterer tibia (tester laterale menisk)
2. valgiserer og utadroterer tibia (tester mediale menisk).

Positiv test er smerte i aktuelle leddspalte eller palpabel klikking over skadd menisk. Apley’s test gjøres med med rett vinkel i kneet og en hånd plassert under femur rett proximalt for patella (unngår patellofemoral smerte). Komprimér kneet samtidig som du foretar innad- og utadrotasjon av tibia. Samme test med forskjellige grader av fleksjon i kneet vil avdekke skade i fremre og bakre horn av meniskene. OBS: Ved vridning under drag i stedet for kompresjon vil lesjon av kapsel eller mediale sidebånd gi smerte. Hyperekstensjonstest: løft begge ben med tak under hælene og rist forsiktig. Smerte i kneet ved hyperekstensjon kan tyde på intraarticulær skade (korsbåndskade, bruskskade eller skade av fremre horn av menisk). Øvrige knetester er mange, men bør være forbeholdt spesialister. Tren inn og bli sikker på vurderingen av de over nevnte først! Oppfølging:

• Operasjonstrengende frakturer innlegges som øyeblikkelig hjelp eller det gjøres avtale om innleggelse neste dag.
• Pasienter med "låst kne" (ekstensjonsdeficit 20-30gr) som sogner til Oslo universitetssykehus skal ha haste MR og møter første virkedag med scopiseksjonen til stede (sjekk med supervisor). Hvis pasienten sogner til annet sykehus, konferer med vakthavende ortoped på pasientens sektorsykehus.
• Alle uavklarte tilstander samt knær med sannsynlig hemartros avlaster (krykker etter behov) og settes opp til kontroll etter ca. 1 uke. Klinisk undersøkelse er da enklere (mindre smerte og hevelse). Ved kontroll: Spør om instabilitetsfølelse (ruptur ACL, MCL, LCL og eventuelle kombinasjoner av disse) samt om låsningsepisoder (meniskskade). OBS: DVT som følge av kneskade med immobilisering: Palper tykklegg. MR kan bekrefte spesifikk intraarticulær skade samt utelukke sådan ved fortsatt hemartros. Nye kontroller ved behov.
• Avklarte tilstander får spesifikk behandling eller henvisning alt etter skadetype. Dersom en ikke mistenker spesifikk bløtdelsskade eller fraktur sendes pasienten hjem med avtale om kontakt ved manglende bedring eller forverring.

Diagnose

Skjæringsfracturer gjennom mediale eller laterale kondyl. Pasienttype og skademekanisme som ved tibiakondylfracturer, men sjelden skade.

Behandling

Innlegges for operativ vurdering.

Diagnose

Vanligst er stemplingsfrakturer i laterale tibiakondyl, oftest kvinner over 50 år etter fall eller yngre menn etter større traumer. Røntgen kan være vanskelig å tolke - se etter fortetning i kondylmassivet og dobbeltlinje i sideplan.

Palpasjonsømhet svarende til tibiakondyl med blødning etter adekvat traume og smerte ved belastning skal gi mistanke om fraktur.

Røntgen

Ved tvil om diagnosen supplér først med skråprojeksjoner, deretter ev. CT/MR for å vurdere graden av nedpressing.
OBS: Kombinasjon med sidebåndskade kontralateralt.

Behandling

Konservativ:
Stabilt kne med < 5 mm (< 2mm hos yngre pasient) dislokasjon i leddflaten.
Avlastning i en uke med lang polstret ortose låst i ekstensjon.
Etter en uke delbelaste med fri fleksjon. Røntgen kontroll etter 14 dager. Fysioterapi. Behandlingstid 8 uker.

Viktig

Fraktur i eminentia interkondylaris hos barn og unge er uttrykk for avrivning av feste for fremre korsbånd. Henvis til ortoped for operativ vurdering.

Diagnose

Sjelden skade. Kraftig kontraksjon av peroneus/ekstensor-muskulatur mens disse står strukket (supinasjon og plantarfleksjon ankel) løfter fibulahodet ut av stilling. Dislokasjonen skjer som regel anterolateralt. Klinisk palperes caput fibula fremskutt sammenliknet med friske side.

Røntgen

Vanskelig vurdering. Sammenlikningsbilde er viktig.

Behandling

Lukket reposisjon (flektert kne og dorsalfleksjon/eversjon ankel) ved direkte press mot fibulahodet. Mobilisering på krykker. Noen ganger må reposisjon utføres i narkose pga. smerter og muskelkontraksjon, operativ behandling er sjelden nødvendig.

Diagnose

Utgjør ca 5 % av korsbåndsrupturer. Sjelden skade, ca 5 i året ved Oslo Legevakt. De fleste erkjennes ikke klinisk, men etter MR.

Anamnese: Direkte traume hvor tibia skyves bakover i forhold til femur (eks fall fra sykkel).

Funn: Hemartros hos de fleste. Bakre Lachmann positiv. ”Sagging test” foretas ved at en med pasienten i ryggleie holder i ankelnivå og passivt løfter begge ekstremiteter til disse er flektert 90 grader i hofte og kne. Ved inspeksjon i sideplan faller tibia bakover i forhold til femur (”sagging”) på skadet ekstremitet.

Røntgen

Ordinært røntgen for å utelukke fraktur, deretter MR.

Behandling

Ruptur av PCL skal vurderes av ortoped mht. operativ behandling. I de fleste tilfeller anbefales fortsatt konservativ behandling med opptrening av kneet. Dersom vedvarende instabilitetsfølelse kan pasienten henvises ortoped for vurdering av rekonstruksjon.

Diagnose

Osteochondritis dissekans eller chondrale frakturer. Hos barn eller voksne. Ofte etter traume. 85 % i mediale femurkondyl. Utredes med MR/CT.

Behandling

Konferer med ortoped hvis pasienten er under 40 - 45 år og fersk skade. Ikke send elektronisk henvisning til artroskopiseksjonen på pasienter i denne kategorien, da enkelte skal opereres raskt. 

Diagnose

Valgiserende traume. Vanlig skade (utgjør 40 % av kneskader). Grad II-III skader krever nesten alltid en ytre kraft mot lateralsiden av kneet, eks. spark eller ”stempling” under idrett. Instabilitetsfølelse ved belastning på lett flektert kne, for eksempel ved gange i trapper (grad II-III skader). Smerter ved palpasjon over proximale feste mediale femurkondyl, ev. instabilitet (sammenlikn med friske side). Grad III skader har ofte LITE SMERTE sammenliknet med grad I-II skader. Hemartros indikerer samtidig intraartikulær skade, oftest ruptur i vaskularisert substans av mediale menisk. Videre utredning Ved hemartros gjøres MR for å kartlegge ev. korsbånd/menisk skade. OBS: MR beskriver ofte ruptur av MCL som ikke lar seg verifisere klinisk. La klinikken avgjøre. Spør om instabilitetsfølelse og stol på klinisk testing.

Behandling

Grad I

Stabilt kne. Lett skade med lokal palpasjonsømhet svarende til femurcondylen. Avlaste med krykker noen dager. Rask mobilisering. Tilbake til full aktivitet så snart smertene tillater. Kan være smertefullt i 10-12 uker.

Grad II

Moderat instabilitet (5-10 mm utslag mellom kondylene). Kraftigere traume ofte med blødning lokalt. Raskest mulig tilpasning av høy ortose (Don Joy) med full bevegelighet. Ubehandlet kan skaden forverres i løpet av de første dagene. Ved tvil om diagnose/behandling sett pasienten opp til overlegevurdering på første hverdag. Ortose skal brukes hele døgnet i 6 uker. Fra 6-12 uker ved risikoaktivitet (idrett eller arbeid). Supervisor skal alltid tilse pasienten og undersøke stabiliteten før høy kneortose gis ut.

Grad III

Betydelig instabilitet (mer enn 10 mm utslag mellom kondylene). Stort traume med betydelig klinikk. Ofte kombinert med menisk- eller fremre korsbåndskade. Medial skade med mistanke om intrartikulær affeksjon hos pasient som sogner til Oslo universitetssykehus møter første virkedag med scopiseksjonen til stede (sjekk med supervisor). Hvis pasienten sogner til annet sykehus, konferer med vakthavende ortoped ved pasientens sektorsykehus. Forøvrig behandling som ved grad II skade. Supervisor skal alltid tilse pasienten og undersøke stabiliteten før høy kneortose gis ut.

Viktig

Ved tvil om skade pga. smertefull undersøkelse kan det være aktuelt å sette lokalanestesi svarende til p.m. for smerte. Graden av instabilitet kan lettere vurderes, og i tillegg vil fri bevegelse etter lokalanestesi i de fleste tilfeller utelukke intraartikulær skade.

Diagnose

Eldre dame med fall mot kne som iløpet av dager har fått økende hevelse og smerter. Ofte kjent gonartrose fra tidligere.
Pasienten kan som regel belaste. Hydrops, diffus ømhet.

Behandling

Utelukke fraktur med røntgen kne og ev. patellabilder. Når dette er gjort kan en, i motsetning til flertallet av øvrige knetilstander, sende pasienten hjem med ev. kontroll hos egen lege. Hydrops skyldes traumatisk irritasjon av synovia med påfølgende effusjon, og ikke haemartros dersom fraktur er utelukket. Informer om viktigheten av mobilisering for å hindre tilstivning, gi NSAIDS dersom det ikke er kontraindikasjoner.

OBS: DVT som følgetiltand etter traume.
Ved ev. rubor/calor rundt kneet samt feber/allmensymptomer: Tenk septisk artritt på tross av traume i anamnesen.

Diagnose

Sjelden skade og vanskelig diagnose, ofte eldre personer på degenerativ basis. Kraftig muskelkontraksjon etter fall eller direkte traume med blødning mot kneet og redusert strekkeevne skal gi mistanke. Man vil ofte palperer et søkk i senen mot patella og patella vil stå lavt (patella baja).

Behandling

Operasjon - ø-hj.
Isolert ruptur av rektus femorissenen kan ev. behandles konservativt, da tilstrekkelig muskelkraft kan opptrenes ved de øvrige musklers virkning.

Diagnose

Relativt få pasienter som krever langvarig behandling og jevnlig oppfølging (pasienten ofte rett til sykehus med ambulanse). Vanligst forekommende er en isolert tibiafraktur. Tillegg av fibulafraktur innebærer i utgangspunktet samme vurdering og behandling som ved tibiafrakturer. Kombinerte frakturer har imidlertid mindre sjanse for dislokasjon i forløpet enn islolerte tibiafrakturer. Isolerte fibulafrakturer (se eget avsnitt) er i utgangspunktet en bagatellmessig skade. Stressfrakturer kan forekomme i både fibula og tibia (se eget avsnitt), men er sjeldne.

Skademekanisme

Rotasjonstraume: Oftest lavenergitraumer. Fiksert fot med rotasjon rundt denne, resulterer ofte i spiralfraktur. Intermediærfragment(er) ved større traumer.
Bøyningskrefter: Gir oftest tverr eller skråfraktur, dislokasjon og ev. fragmentering avhengig av traumets størrelse.
Direkte traume: Ofte knusningsfrakturer, typisk høyenergitraumer som bilulykker etc. OBS bløtdelsproblematikk i form av åpne skader eller kompartmentsyndrom.
Generell vurdering
Gjør deg opp en mening om traumemekanisme og kraftutvikling i skadeøyeblikket.
I prinsippet skal bare minimalt disloserte eller udisloserte frakturer behandles ved Legevakten. Åpne frakturer, frakturer med feilstilling samt høyenergi- skader eller mistanke om bløtdelsproblematikk skal innlegges i sykehus (se kompartmentsyndrom).

Undersøkelse

Inspiser ytre feilstilling med pasienten i ryggleie eller sittende. Vurdere avvik i lengdeakse og rotasjon ved å se på stilling av patella i forhold til fot/tær - sammenligne med friske side! Sjekk huden over frakturstedet (sirkulasjonstruet?) samt se etter tegn til kompartmentsyndrom (se under).

Røntgen

Front og side, angi om kne eller ankel skal prioriteres. Fibula og tibia skal overprojiseres i sideplan. Vurder akseavvik og dislokasjon i begge plan.

Behandling

Dersom udislosert fraktur uten mistanke om bløtdelsproblematikk kan frakturen behandles konservativt med høy gips hvor kneet legges med få graders fleksjon. Distale frakturer har tendens til å dislosere med anterior vinkling på frakturstedet og bør inntil frakturen har stabilisert seg gipses med ankel i spissfot. Etter 2-4 uker er oftest frakturen moden for ortosebehandling. Test før ortosebehandling: La pasienten ligge med hælen i benken, dersom han/hun klarer å dorsalflektere i ankelen uten smerter kan en anlegge ortose og la pasienten begynne å belaste frakturen. Behandlingstiden må tilpasses klinisk - (mindre smerter) og røntgenologisk fremgang (callus og utvisket frakturspalte). 12-16 uker etter skadedato er vanlig. Etter dette foreligger fortsatt fare for refraktur de første 6-12 mnd., og ortosen bør i denne perioden brukes profylaktisk i risikosituasjoner. Generelt egner tverrfrakturer seg bedre for ortose enn skråfrakturer som har større tendens til å dislosere.

Diagnose

Stressfraktur i tibia er vanligere enn stressfraktur i fibula. Predileksjonssteder:

• Fibula, distalt ca. 10 cm. fra malleolspissen.
• Tibia, proksimalt er vanligst men kan forekommer i hele knokkelen.

Symptomene er initialt smerter i forbindelse med aktivitet, senere smerter som vedvarer etter aktivitet - og nattsmerter. Funn: Palpasjonsømhet over aktuell region, røntgen er ofte negativt første 2-4 uker. MR ev. scinitigrafi kan være avklarende.
Gjentatt stress mot en knokkel kan som hos voksne gi fraktur i forløpet. Lokalisasjon hos barn: Proximale tibia vanligst (10 - 15 års alder), distale fibula sjelden (2 - 8 år). Økende smerte uten traume, palpasjonsømhet, smerte ved aktivitet på dagtid avtagende smerte om natten, halter ved gange, ingen hevelse. Røntgen negativt i 10 - 14 dager, deretter kan man finne en periostal reaksjon. Differential diagnose: Muskel sprain, sarcoma eller osteomyelitt.

Behandling

Redusert aktivitetsnivå, belastning til smertegrensen, gips er ikke anbefalt. Dislokasjon forekommer svært sjelden.
Redusert aktivitet ev. gågips i 4 uker.

Diagnose

Skade av n peroneus, som regel i høyde med fibulahodet. Skarpe skader (kutt) henvises sykehus for sutur. Vanligst er kontusjonsskader (spark eller slag) eller vedvarende trykk (uheldig leie ved inntak av alkohol/narkotika eller trykk fra gips) med påfølgende funksjonstap.
Funn: Pasienten klarer ikke dorsalflektere i ankel eller ekstendere tær, og det foreligger varierende grad av sensorisk bortfall lateralt legg og over fotryggen.

Behandling

Lukkede skader representerer et midlertidig funksjonstap (axonotmese) og en kan forvente spontan tilbakegang iløpet av dager til måneder.
Dersom pas plages av tilstanden, for eksempel stadig snubler i den ”løse” foten, kan det anlegges skinne som holder ankelen i ca 90 grader. Ved bestående utfall over 3-4 mnd er det naturlig å henvise pasienten til nevrografi/EMG ved nevrologisk poliklinikk.

Diagnose

Typisk pasient: Middelaldrene mann som under squash plutselig merket at noe røk i nedre del av legg, ofte hørbart smell, også for omgivelsene. Mange forteller at de var sikre på at noen sparket dem i leggen!
Ved undersøkelse: Palpabelt søkk i senen (ca. 5 cm proximalt for innfesting mot tuber calcanei) eller overgang sene/muskel. Nedsatt, men ikke fraværende plantarfleksjon (intakt m. tibialis posterior).
Thompsons test: Legg pasienten i mageleie med ankler fritt utenfor nedre kant av benken. Ved kompresjon av tykkleggen skal normalt ankelen plantarflekteres noe, dersom dette ikke skjer kalles testen positiv og indikerer achillesseneruptur. Sammenlikne med friske side! Ofte sees også at ankelen spontant inntar en mer dorsalflektert stilling på skadet side pga. manglende drag fra achilles.

Partiell ruptur

Partiell achillesseneruptur kan forekomme (?), men oftest representerer en slik mistanke en funksjonell totalruptur som dermed skal behandles på lik linje med kliniske totalrupturer. Ved tvil kan pasienten henvises til MR ev. ultralyd. Diskuteres evt med fotkirurg.

Reruptur

Ved akutt reruptur gipses foten i spissfot, og settes opp til kontroll hos fotortopedene førstkommende onsdag.

Behandling

To grunnleggende behandlinger; konservativ og kirurgisk. Tradisjonelt har oppfatningen vært at pasienter som behandles konservativt har hatt en høyere risiko for reruptur enn pasienter som opereres (ca 8-10% hos konservativt behandlede mot ca 4-5% hos opererte pasienter). Dessuten gir konservativ behandling en noe lengre akillessene, og kan gi noe lavere kraft for plantarekstensjon i ankelen ved testing. En har derfor tidligere anbefalt operasjon til de fleste pasienter. Imidlertid må en også ta i betraktning at bløtvevskomplikasjoner, især infeksjoner, er høyere blant opererte enn konservativt behandlede pasienter (ca 15-20% mot ca 5-10%). Dessuten har nyere forskning reist spørsmål omkring den reelle rerupturraten, og det foreligger tall som tyder på at konservativt behandlede pasienter, som får lov til å belaste tidlig, kan oppnå like gode resultater mht reruptur som opererte pasienter.

På bakgrunn av dette har Skadelegevakten deltatt i Akillesstudien, en multisenterstudie der en randomiserer pasienter med akillessenerupturer til konservativ eller operativ behandling, med åpen sutur eller miniinvasiv metode. Studien er nå avsluttet, men resultatene er ikke gjort opp og publisert ennå.

• Pasienter kan tilbys konservativ eller kirurgisk behandling. Foruten selve operasjonen er behandlingsopplegget tilnærmet identisk for de to alternativene:
• Initialkonsultasjon: Pasienten gipses i spissfotgips. Skal totalavlaste med krykker. Det igangsettes DVT-profylakse hos alle pasienter; Fragmin 5000 IE x 1 så lenge foten totalavlastes.  Husk resept på smertestillende, selv om det ofte er relativt lite smerter.
• Kontrolltime 2 uker etter skaden eller operasjon: Gipsfjerning, evt suturfjerning hos opererte pasienter. Det tilpasses Walkerortose med 3 kiler. Ortosen skal brukes dag og natt første to uker, men kan tas av midlertidig i forbindelse med fotvask. Full belastning på foten ved bruk av ortosen, ingen belastning uten ortose! Husk henvisning til fysioterapeut. I høringsutkast for nye retningslinjer for tromboseprofylakse i ortopedisk kirurgi foreslås forlenget profylakse 30 - 35 dager Høringsutkast . Gjør en individuell vurdering i samråd med pasienten, se også Tromboseprofylakse
• Kontrolltime 4 uker etter skaden eller operasjon: Fjerne 1 kile fra ortosen. Ortosen nå tas av om natten, med mindre det foreligger kontrainidikasjon som f.eks søvngjengeri. Pasienten skal om 2 uker fra nå, dvs 6 uker etter skaden redusere til 1 kile i ortosen. Om 3 uker, dvs 7 uker etter skaden reduseres til ortose uten kiler.
• Kontrolltime 8 uker etter skaden eller operasjon: Ortosen avvikles. Pasienten bruker nå én av kilene fra ortosen som oppbygging i skoen i 4 uker, eller til pasienten ikke halter lenger. NB! Det er i de kommende ukene og månedene de fleste rerupturer skjer! Unngå idrett med rask fotavvikling og tøyninger av leggmuskltur første 6 mnd.

Opptreningsprotokollen for Akillesstudien ligger tilgjengelig på internett, denne kan evt brukes som veiledning for fysioterapeuter «der ute».

Tilknyttede koder

• S86.0 Akillesseneruptur
• TNH33 Gips på ankel/fot

Generelt

Gjennomsnittsalder: 8 år. Lokalisasjon: Proksimalt 10%, Midt 30%, Distalt 50%

Proximal fyseolyse

Inndeling

etter Salter-Harris, sjelden skade før skolealder. Akseptabel feilstilling: 
Type I og II: 10 grader og/eller 10 mm ad latus feilstilling
Type III: 2 mm step i leddflaten ev. 3 mm distase.

Behandling

Type I og II: Konservativ behandling. Gips i 4-5 uker
Type III: Åpen reposisjon med skruefiksasjon.

Proksimal metafyse fraktur

Diagnose

3 - 6 år, sjelden skade. Komplett fraktur eller greenstick. Ukomplisert tilheling. Mange pasienter får av ukjent årsak (interponert pes anserinus eller periost?) sequele i form av valgusfeilstilling i forløpet, selv uten feilstilling primært.

Behandling

Valgusfeilstilling skal alltid korrigeres
Lang gips uten belastning med 10 grader fleksjon i kneet i 6 - 8 uker
Kontroll m/røntgen etter 6 måneder

Kontroll

Etter 1 og 2 uker med røntgen (ev. gjennomlysning)

Viktig

Pasienten/pårørende skal tidligst mulig under behandlingen informeres om at en valgusfeilstilling kan oppstå under tilheling.

Diafysefraktur

Diagnose

Vanlig frakturtype i alle aldersgrupper. Oftest lavenergiskade. Kompartmentsyndrom er sjelden. Akseptabel feilstilling:
- Aksefeilstilling 10 grader. OBS: Økende varusfeilstilling ved skrå fraktur og intakt fibula (drag fra fleksormuskulatur). Økende valgusfeilstilling ved crusfraktur (drag fra fremre muskelgruppe).
- Rotasjonsfeilstilling 10 grader. OBS: På et normalt frontbilde av hele tibia skal overlap mellom fibulahodet og tibia proximalt være lik overlapp mellom fibulametafysen og tibia distalt.
- Forkortning 10 mm.
- Bajonettfeilstilling er ikke akseptabelt.

Diagnose

Fraktur med feilstilling innlegges. Ved hevelse legges en bakre gipslaske i kalk, ellers sirkulær kalkgips godt polstret. Gipsen anlegges med pasienten sittende på gipsbordet med knelleddet flektert 90 grader for å unngå rotasjonsfeilstilling. Man kan tillate en lett spissfot. Deretter legges gips over kneet med fleksjon i kneet på ca. 20 grader. Kontroll med røntgen etter 1 og 2 uker. Ved uakseptabel feilstilling ved kontroll kan man «kile» gipsen for å rette opp stillingen. Gipstid:
Barn < 1 år: 3 uker.
Barn 1 - 10 år: 6 uker.
Barn > 10 år: Kan få tilpasset en ortose etter 2 - 4 uker avhengig av frakturtype og - stilling.
Barn < 10 år som gipsbehandles i hele forløpet skal ved tilhelet fraktur få tilpasset en støtteskinne. Risiko for refraktur er ca. 5 % og kan inntre så sent som 6-12 mnd. etter skaden.

VIKTIG

Mange barn går med utadrotasjon i uker og måneder etter gipsfjerning pga. dårlig muskulær funksjon. Dette vil som regel rette seg uten terapi, men bør kontrolleres (ev. henvisning til barnefysioteraeput).

Distal metafysefraktur

Diagnose

Sjelden, ofte av greensticktype. Recurvatum deformitet skal reponeres.

Behandling

Gips med foten i plantarfleksjon i 3-4 uker, deretter rettes foten opp i ytterligere 2 uker.

Distal fyseolyse

Diagnose

Hos barn før puberteten omfatter fyseolysen enten hele tibiaepifysen (Salter-Harris type I og II) eller bare mediale malleol (Salter-Harris type III og IV). Fibula kan være intakt, med fraktur eller fyseolyse. Ved puberteten vil fysen i distale tibia lukke seg fra medialsiden. Man ser enten en fyseolyse av Salter-Harris type 3 (Tillauxfraktur) eller en treplansfraktur (kombinasjon av Salter-Harris type 3 og 4). Ofte, men ikke alltid, finnes en fibulafraktur over syndesmosenivå i tillegg. OBS: Syndesmosen ryker aldri hos barn med åpen vekstsone distalt i tibia!

Behandling

Distal fyseolyse Salter-Harris type I og II. Konservativ behandling med gips i 6 uker (3 uker høy gips, 3 uker lav med delbelastning). Kontroll med røntgen etter 1 og 2 uker.

Innleggelse:

- Vinkelfeilstilling > 10 grader
- Ad latus feilstilling > 10 mm.
Feilstilling utover dette skal behandles med lukket reposisjon og gips. Fyseolyse ved mediale malleol (Salter-Harris type III og IV). Konservativ behandling med gips i 6 uker, se over. Kontroll med røntgen etter 1 og 2 uker.

Innleggelse (CT):

- Step i leddet (fysen) over 2 mm
- Distase i fraktur over 3 mm
- Vinkelfeilstilling over 10 grader

Diagnose

Vanlig skade for barn i aldersgruppen 2 - 8 år. Barnet sitter bakpå sykkel uten eget sete og får foten i ekene under fart.
Kan forekomme med og uten fraktur. Den spesielle kombinasjon av slag og vridning kan imidlertid gi betydelig bløtdelsskade med nekrose svarende til fot og ankel. Omfanget av skaden er ofte vanskelig å vurdere initialt.

Behandling

Ro og elevasjon med kontroll etter 24 og 48 timer. Aldri gips primært.

Diagnose

60-70 000 ankelskader behandles poliklinisk eller ved sykehus hvert år i Norge. Ankeltraumer utgjør 10 % av alle akutte skader som behandles ved kirurgiske poliklinikker. Ved Oslo Legevakt behandles årlig ca. 3 500 personer med slik skade. 25-50 % av alle idrettsskader er ankelskader og da særlig ligamentaffeksjoner som følge av klassiske ”overtråkk”.
Undersøkelsesmetoder og behandlingsprinsipper varierer betydelig fra sykehus til sykehus.

Ankelskader deles inn i to store grupper. Den største gruppen er skader av ankelens leddbånd fulgt av en noe mindre gruppe med bruddskader.

ANATOMI

Ankelleddet deles gjerne inn i to anatomisk adskilte ledd som utgjør en funksjonell enhet. Articulatio talocruralis og articulatio subtalaris. Skadene er som regel relatert til det talocrurale leddet og de ligamentære “stabilisatorene”. Når ankelleddet er i nøytral posisjon foreligger det i all hovedsak en ossøs stabilisering. Ved økende plantarfleksjon overtar de ligamentære strukturene denne funksjonen.

På lateralsiden av ankelen finner vi et kompleks bestående av 3 ligamenter.

• Lig. talofibulare anterius (TFA)
• Lig. talofibulare posterius (TFP)
• Lig. calcaneofibulare (CF)

Disse ligamentene ligger til dels omgitt og innbakt i kapselvev og ansees derfor av mange forfattere for å være en funksjonell enhet. Store undersøkelser har vist at TFA er det som oftest skades (65 %) ved ankeltraumer. 20 % av pasientene har en kombinert skade som involverer TFA og CF. Resten av pasientene hadde en skade av både TFA og TFP eller en isolert ev. kombinert skade av lig. deltoideum på medialsiden.

Lig. talofibulare anterius regnes for å være den viktigste laterale stabilisatoren og da særlig mens foten plantarflekteres. De fleste ankelskader oppstår under plantarfleksjon, supinasjon og inversion og fører følgelig til skade av dette båndet.

På medialsiden av ankelen finner lig. deltoideum bestående av 4 båndstrukturer.

• Pars tibiotalaris posterior
• Pars tibiotalaris anterior
• Pars tibiocalcanea
• Pars tibionavicularis.

Isolerte mediale skader svarende til lig. deltoideum er sjeldne. Grovt antar man at ca 5 % av ankelskader er lokalisert til medialsiden. Undersøkelser viser at mediale lig. skader i langt de fleste tilfeller er assosiert med bruddskade i ankelen med eller uten skade av syndesmosen.

Den tibiofibulare syndesmosen opprettholder stabiliteten mellom tibia og fibula. Denne består av en fremre- og bakre syndesmose og membrana interossea. Diastase av syndesmosen eller ankelleddet oppstår ved komplett eller partiell ruptur av syndesmosen. Isolert ruptur av syndesmosen uten at det foreligger brudd er sjelden. Fritschy et al. fant bare 12 isolerte syndesmoseskader i et materiale av over 400 pasienter med akutt ankelskade. De fant at en syndesmoseruptur som oftest var assosiert med en skade av lig. deltoideum og eller fraktur som involverte den mediale eller posteriore malleolen i tillegg til en fibulafraktur (bimalleolære/trimalleolære frakturer).

Isolerte skader av syndesmosen kan være svært vanskelig å oppdage. I prinsippet foreligger det smerte og ømhet svarende til syndesmosens anteriore område og over membrana interossea. Liten affeksjon av posteriore del. Aktiv utadrotasjon utløser smerte og pasienten kan vanligvis ikke belaste foten. Pasienter med totalruptur kan fremvise synlig diastase (”blikkdiagnose”) eller det foreligger en positiv squeeze-test. Squeeze-testen oppfattes som pos. dersom det foreligger smerte distalt svarende til den fremre syndesmosen/membrana interossea ved kompresjon av leggens midtre del. Husk alltid å sammenligne med motsatt side!
En bør merke seg at fremre skuffetest og talar-tilt-test er undersøkelses- metoder for å teste lig. TFA.

UNDERSØKELSE

Begynn proximalt på fibula og palper mot distalt. Ved pronasjons- eller eversjonstraume kan det foreligge en høy fibulafraktur. En slik skade/skademekanisme ledsages ofte av en syndesmoseruptur og skal i prinsippet opereres. Brudd i caput fibulae er gjerne forårsaket av et direkte traume og skal kun smertebehandles. Laterale og mediale malleol palperes etterfulgt av 5. metatars.

Røntgen

Front og side + malleolbilde hvis fornt og side ikke viser sikker fraktur. I frontbilde skal hele ankelgaffelen være friprojisert. Ved mistanke om syndesmoseruptur suppler med røntgen legg (hele fibula).

Ottawa Ankle Rules

Det kan være vanskelig å utelukke brudd i ankelen ved anamnese og klinisk undersøkelse. Ottawa Ankle Rules er innført for lettere å vurdere om det foreligger bruddmistanke og således redusere antall røntgenundersøkelser. Man palperer ankelens skjelettstrukturer i god avstand fra ligamentene.

Positivt funn og dermed sterk bruddmistanke (indikasjon for røntgen) foreligger ved palpasjonsømhet over en eller flere av følgende 4 strukturer og dersom pasienten rett etter skade eller ved undersøkelse ikke kan belaste foten (definert som 3 skritt):

• Distale 6 cm av posteriore del av lat. malleol
• Distale 6 cm av posteriore del av med. malleol
• Basis av 5. metatars
• Os naviculare

Pasienter med båndskade som fortsatt ikke kan belaste som normalt etter
10-14 dager bør utredes med MR.

Sjelden som isolert skade, oftest partiell.

Behandling

Som for laterale skader. Pasienten har ofte mer smerte enn ved laterale skader. Bør unngå kontaktidrett i 4-6 uker.

Diagnose

Traumatisk luksasjon av peroneussenene er en sjelden tilstand. Selv om denne type skade ikke forekommer ofte kan en slik residiverende tilstand være gjenstand for en betydelig funksjonsnedsettelse i form av smerter. Luksasjon av peroneussenen sees vanligst i forbindelse med skiskader (0,5 %). I så mye som 2.5 % av skiskader er peroneusretinakelet skadet. Ellers kan skaden forekomme ved alle typer ballspill. Dislokasjon av peroneussenen deles inn i en akutt og en kronisk form. Den kroniske formen er vanligvis et resultat av det som initialt ble oppfattet som en lateral båndskade i ankelen. Vanligvis foreligger det en predisponerende lokal abnormitet som mangelfullt utviklet retinakulum, trochlea peronealis eller flat sulcus på fibula. Skademekanismen innvolverer en plutselig kraftfull passiv dorsalfleksjon av foten i lett eversjon. Anamnestisk beskriver pasienten ofte et lite ”smell” etterfulgt av intense smerter lokalisert til og rundt laterale malleol. Smertene avtar vanligvis relativt fort og en finner hevelse svarende til laterale malleols posteriore del. Peroneussenen palperes over laterale malleol og er godt synlig ved dorsalfleksjon av foten. Vanligvis er det lite smerte svarende til de laterale ligamenter som ved ”overtråkk”. Luksasjonen er lettest å diagnostisere i timene etter skade. Etter 4-6 timer vil hevelse i dette område maskere de initiale symptomer og lede til at skaden feildiagnostiseres som lateral ligament skade. Ved en kronisk subluksasjonstendens vil pasienten ofte beskrive skaden som et overtråkk initiert av et lite smell eller følelse av at noe glir ut av stilling over laterale malleol.

Røntgen

Røntgen bilder er indisert. Ofte foreligger det en langsgående avulsjonsfraktur svarende til laterale malleol. Bestill MR ved klinisk mistanke.

Behandling

 Vurderes for operasjon. Henvis til ortoped.

Diagnose

Tilstand hos barn som rammer ossifikasjonssenteret der en først ser degenerasjon og nekrose etterfulgt av tilhelingsfase. Det kan være vanskelig å skille mellom en noe usymmetrisk normal ossifikasjon og en osteochondrose, av den grunn viktig å sammenholde klinikk og rtg. Ofte forvekslet med osteochondritis dissecans, en tilstand med lokal inflammasjon av ben og brusk i et ledd med påfølgende løsning av ben/brusk-fragment.
Usikker etiologi. Sannsynligvis kombinasjon av genetiske predisposisjoner og overbelastning under vekstfasen. Alle osteochondrosene tilheler, men riktig behandling er viktig for å lindre smerter/symtpomer og forhindre sequeler.

Klassifisering

Man skiller mellom articulære (f.eks. Mb. Freiberg) og ikke-artikulære osteochondroser (f.eks. Mb Osgood-Schlatter). De sistnevnte gir lokale smerter ved aktivitet, sees typisk hos tenåringer og er selvbegrensende.

Behandling

Symptomatisk. Nedkjøling etter aktivitet.
De artikulære osteochondrosene kan gi opphav til langvarige plager og kan kreve kirurgisk intervensjon.

Diagnose

Avasculær nekrose av subchondralt i caput 2 MT (kan også sees i 3 MT) Prosessen etterfølges av tilhelingsfase. Den typiske pasient er rundt 12 år gammel og driver med sprint/hopp idrett.

Behandling

Behandlingen er opphør av trening/idrett, dersom vedvarende plager kirurgisk behandling. Kan gi løst legeme i leddet som også er indikasjon for kirurgi.

Diagnose

Finnes hos ca. 10 % av befolkningen, se Keats side 691. Som regel asymptomatisk, vil oftest feste seg til os naviculare i løpet av oppveksten. Dersom dette ikke skjer kan tilstanden gi plager. Pasienter med plattfot og tendens til overpronering er mest utsatt for plager pga. trykk fra fottøy og økt drag fra tibialis posterior senen. Ved et pronasjonstruame kan en aksessorisk os naviculare bli smertefull.

Behandling

Dersom pasienten har problemer med å belaste kan en immobiliserer i gips opptil et par uker. Ved kroniske plager vil polstring over knoken og antipronasjonssåler som regel være tilstrekkelig. Kirurgi (avmeisling) ved manglende bedring.

Diagnose

Traksjonsapofysitt ved festet av achilles mot calcaneus. Typisk for barn mellom 5 og 11 år innen idretter som fotball og basket. Barnet hinker og har smerter ved palpasjon lokalt. Røntgen kan vise en noe fragmentert og sklerotisk calcaneal apofyse.

Behandling

Behandling er hælinnlegg i sko som avlaster senefestet (lett plantarfleksjon i ankelen).

Diagnose

Tillauxfraktur er et barn i pubertet sin syndesmoseruptur. Alder: Gutter 14 år, jenter 13 år. Lukningen av vekstsonen i tibia skjer fra medialsiden til lateralsiden. Midtveis i denne lukningen kan et drag fra fremre syndesmoseligament løsne et benfragment fra den anterolaterale del av tibiaepifysen. Ved fersk skade vil man ha et karakteristisk hematom svarende til fremre syndesmose. Ved negativt røntgen kan diagnosen stilles ved MR/CT.

Behandling

Fraktur uten feilstilling gips i 6 uker, avlaste i 4 uker og delbelaste i 2 uker. Kontroll med røntgen etter 1 uke. Operasjonsindikasjon: Step i leddflaten eller diastase > 2 mm. Osteosyntese utføres etter reponering med en horisontalt anlagt spongiosaskrue.

ANATOMI

Funksjon: Støtter og distribuerer kreftene gjennom foten. ”Talus flyter fritt i foten” dvs. den har ikke fester for muskler eller sener. 60 % er dekket av leddbrusk. Tilhefting til naboknokler via leddkapsel og synovialhinne. Sårbar blodtilførsel. Traume assosiert med kapselskade representerer en risiko for osteonekrose. Talus invoverer tre viktige ledd:

• ankelleddet
• subtalarleddet
• talo-navikularleddet

Røntgen

Front og side + skråbilde.

Avulsjons fraktur

Diagnose

Skademekanisme: Kraftig plantarfleksjon eller inversjon/eversjon. Røntgenbilder viser en liten løs benbit.

Behandling

Ortose, evt smertegips. Vurdere kontroll etter 7-10 dg ved mye klinikk.

Collum fraktur

Diagnose

30 % av alle brudd i talus involverer collum. Vanligste skademekanisme er en kraftig dorsalfleksjon eller aksial kompresjon i forbindelse med trafikkulykker eller fall fra stor høyde. Klinisk foreligger det vanligvis stor hevelse og affeksjon av bløtdeler – obs. distal status. Assosierte skader er vanlig med brudd i mediale malleol eller calcaneusfraktur. Pasienten beskriver intense smerter og anamnestisk foreligger det ofte et høyenergi traume. Røntgen av ankel front og side + skråbilder for å vurdere talus sin stilling i ankelgaffelen. Sidebildet er best egnet til å visualisere collumfrakturer. Røntgen skrått mot talus ev. CT. Høyenergiskader gir alltid stor bløtdelsskade med blødning. Legg aldri sirkulær gips på en slik skade akutt. Legg en kompresjonsbandasje med ro og elevasjon i 2-3 dager før gipsing.

Inndeling

Etter Hawkins:

• Type 1. Udislosert vertikalt brudd i collum. Behandling: Gågips i 8-12 uker, inntil callusdannelse. Avlastning i 6 uker.
• Type 2. Dislosert brudd med subluksasjon/luksasjon av det subtalare leddet, uten dislokasjon i talocruralleddet. Behandling: Operasjon.
• Type 3. Dislosert brudd med affeksjon av både det subtalare og talocrurale ledd. Behandling: Operasjon. Komplikasjon: Avaskulær nekrose og pseudarthrose som igjen vil gi smerter, funksjonstap og på sikt arthrose. Forekommer hos 50 % av type 2 skader, opp mot 90 % ved type 3 skader.

Diagnose

Sjelden fraktur. Oversees ofte.
Skademekanismen er vanligvis en ankeldistorsjon eller aksial kompresjon.
Vedvarende klinikk etter ankeltraume. Skråbilder mot collum eller CT avdekker skaden. Begrepet er en sekkebetegnelse som inneholder brudd lokalisert til talus sin superiore leddflate. Kompresjon av mediale-posteriore eller antero-laterale hjørne til komplett dislosert fragment.

Behandling

Ved store fragmenter foretas åpen reposisjon med skrue eller pinnefiksasjon. Alternativet er fjerning av bruddfragmentet. Defekten i leddflaten vil fylles ut med brusk i løpet av 6-9 måneder.

Diagnose

Skademekanisme: Fall fra høyde mot hælen. Krever nokså stort aksialt trykk for å brekke (ca 2,5 meter som minimum). Ofte bilateralt (lander på begge ben) eller kombinert med kompresjonsfraktur i lumbalcolumna.
Undersøkelse: Bakfra virker hælen ofte bred, flat og valgisert. Det er gjerne hevelse over malleolene initialt og misfarging. Hevelse over calcaneus kommer gjerne senere. Belastning som regel umulig.
Klassifiseringssystemene er mange, men har som fellesnevner

Inndeling

etter god eller dårlig prognose. Ekstraartikulære brudd er sjeldne og utgjør ca. 25 % av alle calcaneus frakturer. De resterende 75 % er brudd med intraartikulær affeksjon.

Røntgen

Side og axialbilde, alltid med frisk side til sammenligning. Sidebildet avslører gjerne frakturen. Bøhlervinkel er normalt ca. 40 grader og blir ofte redusert (eller negativ).

Behandling

Ved brudd gjennom calcaneus posteriort for subtalarleddet uten dislokasjon: Trykkbandasje (vattpakning), elevasjon og smertelindring i 2 uker. Selv ikke disloserte frakturer bør oberveres første døgn – blødning med bullaedannelse kan gi sårdannelse. Krykker med full avlastning i 6 uker, deretter gradvis økende belastning. En romslig joggesko hele tiden – ikke gips. Fysioterapiveiledet opptrening etter 3 uker eller så snart smertene tillater.
Disloserte frakturer i calcaneus skal henvises for operativ behandling.

Diagnose

Luksasjon i tarsometatarsalleddet (Lisfrancs ledd) forekommer av og til, tilsvarende luksasjon proximalt i fotroten (Choparts ledd) er svært sjelden. Som regel høyenergitraume med aksial belastning på spissfot, vridingstraume til forfoten eller direkte traume, men forekommer også som lavenergitraume ved overtråkk. Det er viktig å ikke overse disse skadene da de kan gi betydelige plager på sikt. Anatomi: Den distale fotrotsrekkens arkitektur (særlig der basis av 2. metatars sitter nedsunken i fotroten) og den trapezoidale fasongen til basis av de laterale 4 matarsene gir intrinsicstabilitet til TMT leddene. Alle metatarshodene er bundet sammen med sterke ligamenter, men i basis er ligamentstrukturen annerledes. De laterale 4 metatarsene bindes sammen av et sterkt ligament. Lisfranc’s ligament er et sterkt leddbånd som binder basis av 2. metatars mot den mediale cuneiforme. Leddkapselen mellom mediale cuneiforme og basis av 1. metatars forsterkes av ligamenter, MEN ingen ligamenter forbinder basis av 1. og 2. metatars. Dette er et svakt punkt og gir opphav til denne spesielle skaden.

Vær spesielt obs ved distorsjonstraumer med uvanlig sterke smerter i mellomfoten, hevelse ("pølsefot"), plantar ecchymose og smerter ved ab-/adduksjon av mellomfoten.

Røntgen

Mellomfot, front og skrå. Det er ofte assosierte frakturer i metatarser eller fotrotsknokler som kan “stjele” oppmerksomheten fra båndskaden. Derfor er det viktig med en nøye vurdering av røntgenbildene; se etter små avrivninger og feilstillinger. Vurder TMT 1 og 2 i frontprojeksjonen (AP). Det skal være en uavbrutt linje langs mediale kant av 2. metatars og tilsvarende kant på cuneiforme intermedius. I skråprojeksjonen vurderes TMT 3-5. Mediale basis av 4. metatars skal ligge på linje med den mediale kanten til os cuboid. På sidebilde skal ikke metatarsbasis ligger mere dorsalt enn sin motpart i fotrotsrekken.

Viktig

Ved klinisk mistanke, også med negativt røntgen, ta CT. 

Behandling

Sett alle Lisfranc-skader opp på fotsløyfen (unntak: udislosert barne-Lisfranc, se under) ca 7 - 10 dager etter skaden. De første dagene etter skaden er stresstesting unødig smertefullt, og operasjon er uansett ikke aktuelt før foten er avsvellet og har rynkbar hud.

Ustabile Lisfrancskader skal fikseres operativt fordi nøyaktig reposisjon som regel gir normal funksjon på sikt. Skade i Lisfrancrekken uten frakturer tiltrengende operativ behandling og der foten er stabil ved stresstest og belastningsbilder, behandles konservativt med gips i 6 - 8 uker og avlastning med krykker (kan touchbelaste på hælen).  De som er nærmest symptomfri ved kontroll etter avsluttet gipsbehandling kan starte fullbelastning i sko med innleggsåle som støtter lengdebuen. De som fortsatt har smerter ved belastning går over til walker i ytterligere fire uker og starter fullbelastning. Deretter rehabilitering hos fysioterapeut og gode sko med innleggsåle.

Pasienter med Lisfrancskade, både konservativt behandlede og opererte, kan ha smerter i mellomfoten i mange måneder og opp til et år etter skaden.
 

Barn

Barn i førskolealder med udislosert fraktur (oftest Salter Harris II eller buckle) i basis av 1. metatars kan behandles med 3 uker i støvelgips og fri (selvstyrt) belastning.

Diagnose

Skademekanisme: Direkte traumer, vridninger, ”vrikket ankelen”. Undersøkelse: Lokalisert hevelse og smerte gir mistanke om brudd. Direkte palpasjon og røntgen av den aktuelle metatars gir som regel diagnosen.
Vanlig hos barn. De fleste er infraksjon/torus-frakturer beliggende proksimalt på matatarsene. Hos barn ses en traksjonsapofyse ved basis av 5. metatars. Denne kan ofte feiltolkes som fraktur. Apofysen går på langs, frakturer går på tvers. Ev. kan en traksjonsskade gi en avulsjonsskade i apofysen.

Røntgen

Mellomfot, front og skår. Angi skadet metatars. Be om sideprojeksjon for å vurdere ev. plantar akseknekk.

Behandling

MT 2. – 5.

Skaftfraktur med ingen eller liten dislokajon kan belaste tidlig (etter noen dager) i kraftig sko eller gågips (2 uker som smertebehandling). Plantar (sideveis) feilstilling: OK. Sagital (knekkdannelse plantart/dorsalt) feilstilling bør reponeres og ev. fikseres.

MT 1.

Udislosert. Behandling: Ved minimal bløtdelsskade kan denne frakturen behandles med gågips i 4 uker. Gipsen legges ved første konsultasjon. Dersom det foreligger bløtdelsskade (direkte traume): Fullstendig avlastning med krykker i 1 uke og elevasjon av foten. Sårbehandling. Deretter gågips resten av behandlingstiden. Disloserte frakturer i MT 1 innlegges for avsvelling og operasjon/reponering.
De aller fleste av disse skadene behandles konservativt med en gågips i 2-3 uker. Det stilles størst krav til god stilling ved fraktur i første metatars.

Diagnose

Sesambena under caput av 1. metatars ligger omgitt av senevev. De utsettes for stor belastning og skades i forbindelse med idrett. Fraktur sees ved direkte traume, luksasjon eller etter gjentatt stress. Mediale sesamben er mer utsatt for skade enn laterale. Bipartite sesamben kan forekomme (se Keats). Sjekk derfor om røntgenfunnet samsvarer med punktum maximum for smerten både ved første konsultasjon og ved kontroll etter 7 - 10 dager for de som gipses.

Behandling

Kort gågips i 4 uker som inkluderer stortåen (gipsen må ikke slutte i nivå med sesambenet), deretter sko med stiv såle i 4-6 uker. Ved manglende bedring etter konservativ behandling kan affisert sesamben fjernes kirurgisk.

Diagnose

Symptom: ”Sten i skoen”. Smerter mellom 3. og 4. metatars (eller 2. og 3 mt).
Kjønn og alder: Hyppigst hos middelaldrende kvinner. 15 % bilateralt.
Årsak: Økt trykk på plantare digitale nerver. Trange sko, overvekt, oppstart intens trening osv...

Behandling

Bred sko med myk såle. Vektreduksjon. Dersom dette ikke fører frem kan man behandle med injeksjon (Xylocain 2 % 2 ml + Celeston Chronodose 1 ampulle) mot punkt maximum for smerten.
Neuromet kan fjernes kirurgisk hvis annen behandling ikke lykkes.

Luksasjon 1. tå

Diagnose

Svært sjelden skaden. Dorsal luksasjon er det vanligste. Grunnphalangen står opp og kan perforere huden dorsalt.

Behandling

Reponeres i ledningsanestesi. Hyperekstender stortåen og press grunnphalangen på plass. Immobiliseres med kort gågips forlenget ut på stortåen. Røntgen etter gipsing for å sikre at tåen står i ledd. Gipstid 3-4 uker.

Luksasjon 2.-5. tå

Diagnose

Mindre vanlig enn fraktur, men fort gjort å overse på røntgen. Opphevet leddspalte i MTP-ledd skal gi mistanke.

Behandling

Reponeres greitt uten anestesi. Tape i 2-3 uker (husk foring).